Tổng quan về các phương pháp điều trị bệnh viêm tai giữa mạn có cholesteatoma

Abstract

TỔNG QUAN VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH VTG MẠN CÓ CHOLESTEATOMA Lã Quý Dân, Cao Minh Thành TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh nhân (BN) viêm tai giữa (VTG) mạn tính có cholesteatoma cần được điều trị bằng phẫu thuật (PT). Có nhiều phương pháp PT nhưng mục tiêu chung bao gồm loại bỏ bệnh tích, phục hồi hoặc bảo tồn thính giác và đảm bảo thẩm mỹ.Mục đích: Nghiên cứu này tập trung vào phương pháp PT và các kết quả thu được khi điều trị cholesteatoma ở tai giữa bằng PT. Đối tượng và phương pháp: Một đánh giá có hệ thống về các tài liệu đã được thực hiện. Tổng cộng có 22 bài báo bao gồm 1624 tai được PT bằng phương pháp PT khác nhau, 6 nghiên cứu thực hiện PT nội soi. Kết quả và kết luận: Phương pháp PT kín cải thiện thính lực tốt hơn nhưng tỉ lệ sót cholesteatoma và tái phát cao hơn PT hở. Kỹ thuật nội soi là một kỹ thuật xâm lấn tối thiểu giúp lấy bỏ bệnh tích, bảo tồn giải phẫu tai giữa và xương chũm, cải thiện thính lực, tuy nhiên cũng có nhiều nhược điểm. Các phương pháp phẫu thật khác nhau cho các kết quả khác nhau. Việc lựa chọn kỹ thuật phụ thuộc vào các yếu tố như đặc điểm giải phẫu, thính lực, chức năng vòi nhĩ, trình độ của PT viên, mong muốn của BN, vị trí và mức độ lan tràn cholesteatoma… Kết quả nghiên cứu này gợi ý một số ứng dụng trong lâm sàng và nghiên cứu. Các bằng chứng về hiệu quả giữa các PT khác nhau trên cùng một loại VTG vẫn còn hạn chế, đòi hỏi cần có thêm những nghiên cứu so sánh để có thể tìm được những phương pháp tối ưu trong thực hành lâm sàng. Từ khóa: (VTG mạn tính có Cholesteatoma), và ( PT hoặc PT cắt xương chũm triệt để hoặc PT nội soi qua tai hoặc PT cắt xương chum triệt để có sửa đổi). 1. ĐẶT VẤN ĐỀ VTG mạn là tình trạng viêm nhiễm trong tai giữa, kéo dài ≥12 tuần, được chia làm 2 loại là: loại có lỗ thủng và loại không có lỗ thủng màng nhĩ. VTG mạn có cholesteatoma là VTG nguy hiểm, vì đặc điểm của cholesteatoma là phá hủy xương có thể gây biến chứng nguy hiểm như liệt VII, viêm mê nhĩ, viêm màng não, ... ngoài ra còn làm giảm sức nghe ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt của người bệnh[1]. PT điều trị VTG có cholesteatoma vẫn còn nhiều vấn đề chưa thống nhất: có thể PT bảo tồn, lấy hết bệnh tích trong trường hợp cholesteatoma khu trú ở hòm nhĩ; một số tác giả lại thực hiện PT TCXC nhằm lấy được triệt để cholesteatoma, nhưng thực tế ngay cả PT TCXC vẫn có khả năng tái phát cholesteatoma do tồn dư. Ngày nay, với sự phát triển của nội soi chẩn đoán, trình độ PT, giá trị của cắt lớp vi tính xương thái dương và ý thức của người dân nên bệnh VTG có cholesteatoma được chẩn đoán sớm hơn, ở giai đoạn khu trú và chưa có bội nhiễm. Các phương pháp PT trong VTG có cholesteatoma cũng rất đa dạng. Để có được cái nhìn đa chiều về các phương pháp PT điều trị bệnh VTG có cholesteatoma, tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu mô tả và phân tích kết quả của các phương pháp PT điều trị bệnh VTG mạn có cholesteatoma. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Thiết kế nghiên cứu: Tổng quan luận điểm 2.2. Công cụ nghiên cứu Thực hiện theo bảng kiểm cho nghiên cứu tổng quan luận điểm PRISMA. 2.3 Nguồn cơ sở dữ liệu và chiến lược tìm kiếm tài liệu - Nguồn dữ liệu bao gồm các nguồn dữ liệu từ tài liệu tìm kiếm thủ công và các các tài liệu tìm kiếm từ các trang web: Pubmed, Medline, Googlecholar, thư viện trường Đại học Y Hà Nội, thư viện Quốc Gia Việt Nam. - Từ khóa để tìm tài liệu: (Middle Ear Cholesteatoma) AND (Surgery OR radical mastoidectomy OR Endoscopic ear surgery OR modified radical mastoidectomy) - Các nghiên cứu được tìm thấy sẽ được lựa chọn như sau: + Các nghiên cứu bị trùng lặp sẽ bị loại, chỉ sử dụng 1 nghiên cứu trong đó. + Các nghiên cứu không đủ tiêu chuẩn lựa chọn khi đọc tiêu đề và tóm tắt thì được loại trừ. + Nghiên cứu có khả năng được chọn sẽ được đọc toàn văn và đối chiếu với các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ để đưa vào nghiên cứu nếu đủ điều kiện 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Dựa vào các từ khóa, có 3882 nghiên cứu được tìm thấy trên cơ sở dữ liệu Pubmed/Medline. Có 10 nghiên cứu tìm kiếm dựa trên danh mục tài liệu tham khảo của các nghiên cứu. Sau quá trình lựa chọn, có 22 nghiên cứu và bài báo được lựa chọn để tổng hợp và phân tích. Kết quả được trình bày chi tiết trong bảng 1. Bảng 1: Đặc điểm chung của các nghiên cứu được lựa chọn Tác giả Năm xuất bản Năm PT Quốc gia Cỡ mẫu Tuổi BN Thời gian theo dõi Filippo Di Lella1và CS 2016 1994-2013 Italia 27 38,5 7,2 năm (3-15 năm). Satish Nair và CS 2021 2017-2018 Ấn Độ 32 37 32,8 tháng (9-46 tháng). Daniele Marchioni và CS 2012 2006-2012 Italia 146 NA 31,2 tháng Lela Migirov và CS 2011 2008-2010 Israel 30 NA NA Rashmi Goyal1 và CS 2015 2009-2014 Ấn Độ 140 31 NA Pedro Blanco1và CS 2014 2009-2012 Colombia 45 32 28 tháng M. Badr-el-Dine 2002 NA Ai Cập 92 NA NA Hamed Sajjadi 2013 1994-2004 Iran 249 NA 3 năm Matthew L. Carlsonvà CS 2014 1970- 2012 Mỹ 28 48 48 tháng Payal Mukherjee và CS 2004 1995-2000 Australia 113 45 NA M. Deniz1 và CS 2016 1996-2006 Thổ Nhĩ Kì 144 41 6 năm Diego Zanetti và CS 2018 2000-2014 Pháp 22 10,9 28 tháng Stefano Berrettini và CS 2004 1986-2006 Italia 53 69,81 NA L.Gaillardin và CS 2012 1998-2008 Pháp 113 57,8 3 năm Y Mishiro và CS 2000 1987-1995 Nhật Bản 32 NA 48 tháng Nguyễn Thị Tố Uyên và CS 2018 2010-2013 Việt Nam 57 39,8 NA Nguyễn Thu Hương và CS 2017 2009-2014 Việt Nam 83 37,1 6 năm Cao Minh Thành 2012 2007-2011 Việt Nam 19 31,5 16 tháng Lương Hồng Châu 2010 2004-2007 Việt Nam 54 40,9±11 <5 năm: 37% ≥5 năm: 63% Lương Hồng Châu 2010 2005-2008 Việt Nam 35 NA <5 năm: 31,42% ≥5 năm: 68,57% Nguyễn Hoàng Huy và CS 2018 2013-2016 Việt Nam 67 35,82±14,6 35,82% Nguyễn Thị Tú Uyên và CS 2020 2013-2020 Việt Nam 38 41,97±13,14 38 Trong số 22 nghiên cứu: có 8 nghiên cứu thực hiện cả 2 phương pháp PT là PT kín và PT hở, 01 nghiên cứu thực hiện phương pháp PT kín, 6 nghiên cứu thực hiện PT nội soi, PT TCXC cải biên có 7 nghiên cứu. Trong 1624 tai được PT báo cáo trong 22 nghiên cứu: có 694 tai PT kín, 930 tai PT hở trong đó 55 tai PT TCXC kỹ thuật Bondy cải biên. Các PT thực hiện trước năm 2005 chủ yếu là PT kín và TCXC. Nhưng từ năm 2005 đến nay, phương pháp PT nội soi được sử dụng nhiều hơn nhờ những ưu điểm vượt trội. Có 401 tai PT nội soi, trong đó 322 tai PT nội soi đơn độc và 79 tai PT nội soi kết hợp cắt xương chũm và tạo hình. Về thời gian theo dõi, đánh giá của từng nghiên cứu: Các tác giả Việt Nam, thời gian theo dõi ngay sau khi PT từ 16 tháng đến trên 5 năm; Các nghiên cứu khác là nghiên cứu hồi cứu, có thời gian theo dõi thấp nhất là 12 tháng, trung bình từ 29 tháng đến 8,8 năm; Trong nghiên cứu của Hamed Sajjadi, BN PT lần 1 được theo dõi sau 1 năm để phát hiện cholesteatoma tái phát và còn sót lại, BN PT lần 2 cũng được theo dõi 1 năm sau PT [3]. Có 7 nghiên cứu thời gian theo dõi trên 5 năm.Tất cả các nghiên cứu có báo cáo kết quả đánh giá khách quan (qua khám lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính, nội soi, đo thính lực, v…v…). Các kết quả PT cho thấy: đa số tai khô, triệu chứng cơ năng cải thiện rõ, màng nhĩ không thủng, thính lực không thay đổi hoặc cải thiện, một số trường hợp mất khả năng nghe tần số cao hoặc thính lực giảm. Mức độ cải thiện sức nghe sau PT kín cao hơn so với PT hở. PT hở tỉ lệ chảy dịch sau PT cao hơn, tỉ lệ khô tai thấp hơn. Có 12 nghiên cứu về các trường hợp tai biến sau PT, tái phát hoặc sót cholesteatoma. Các tai biến bao gồm: chảy mủ, chảy máu tai, thủng màng nhĩ, liệt mặt, nhiễm trùng ...Trong đó hay gặp là biến chứng chảy tai và nhiễm trùng. TCXC kĩ thuật kín có tỉ lệ sót lại và tỉ lệ tái phát cholesteatoma cao hơn TCXC kĩ thuật hở. TCXC kĩ thuật hở tỉ lệ chảy mủ, chảy máu tai cao hơn. 4. KẾT QỦA VÀ BÀN LUẬN Các nghiên cứu chỉ ra rằng triệu chứng nghe kém gặp ở phần lớn BN VTG có cholesteatoma. Chúng tôi thấy một tỷ lệ BN không mang đặc điểm điển hình của viêm tai cholesteatoma mà được phát hiện tình cờ qua nội soi. Như vậy, cả khi triệu chứng cơ năng không đầy đủ và không điển hình vẫn cần khám và tìm bệnh lý VTG. Về các phương pháp PT: Mục tiêu cơ bản của PT là lấy bỏ hoàn toàn cholesteatoma, tạo một hốc mổ dễ dàng kiểm soát sau PT, đồng thời phục hồi sức nghe cho người bệnh. Hiện nay chúng ta có rất nhiều kĩ thuật PT khác nhau giải quyết viêm tai cholesteatoma. Việc lựa chọn phương pháp PT dựa vào nhiều yếu tố, quan trọng nhất là vị trí và mức độ lan tràn cholesteatoma. Phân loại theo mục tiêu PT ta có 2 nhóm lớn: - PT bảo tồn (PT kín) giữ nguyên thành ống tai mà điển hình là mở sào bào – thượng nhĩ – mở hòm nhĩ lối sau, khó thực hiện khi xương chũm đặc ngà, sào bào nhỏ (trường mổ hẹp, nguy cơ khoan vào dây VII, mê nhĩ...). - PT TCXC (PT hở), có thể có cải biên, bao gồm: phá bỏ thành sau ống tai ngoài xương và tường thượng nhĩ, hợp nhất các khoang của xương chũm và hòm nhĩ với ống tai ngoài thành hốc duy nhất, hạ thấp tường dây VII, chỉnh hình cửa tai rộng tương xứng. Vì tính an toàn cao, nguy cơ tái phát thấp mà phương pháp PT này được ứng dụng rộng rãi cho viêm tai cholesteatoma nhưng đường vào sau tai với việc khoan bỏ mặt ngoài xương chũm đã tạo ra hốc mổ rộng với nhược điểm chảy tai tái phát kéo dài, cửa tai xấu. Trên thế giới, từ năm 1990 trở lại đây, PT nội soi ngày càng trở nên phổ biến cùng với dụng cụ vi phẫu và kỹ thuật được cải tiến phù hợp với thao tác một tay. Năm 1993, ca PT nội soi tai đầu tiên ở Việt Nam được thực hiện và từ những năm 2000, PT nội soi tai được thực hiện trên nhiều BN. Trong 22 nghiên cứu, có 42,73% tai PT kín, 3,9% tai PT TCXC kỹ thuật Bondy cải biên. Hiện nay, việc theo dõi hình ảnh cholesteatoma bằng chụp cộng hưởng từ (MRI) và nội soi tai, đòi hỏi giảm thiểu phải PT lại nên phương pháp PT VTG cholesteatoma bằng kỹ thuật kín. Nghiên cứu của Hamed Sajjadi thực hiện trên 182 BN PT kĩ thuật kín và 67 BN PT kĩ thuật hở, trong đó 49 BN mổ lần 2 bằng phương pháp nội soi [3]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Tố Uyên và CS, thực hiện PT nội soi TCXC đường trong ống tai, lấy bỏ xương con tổn thương, khoan mài hạ tường dây VII tối đa, chỉnh hình tai [5]. Tác giả Cao Minh Thành nghiên cứu trên các BN PT nội soi mở thượng nhĩ đường trong ống tai từ năm 2007-2011 [7]. Nguyễn Huy Hoàng và CS (2018) thực hiện nghiên cứu trên các BN PT chỉnh hình màng nhĩ xương con đồng thời với TCXC [8]. Các PT khoét rỗng đá chũm có ý nghĩa về mặt PT là lấy hết bệnh tích của xương chũm đồng thời lấy hết bệnh tích của hòm tai. Trước đây, khoét rỗng đá chũm được áp dụng chủ yếu để giải quyết các loại viêm tai xương chũm mạn tính, đặc biệt chủ yếu loại có cholesteatoma đã lan rộng và gây biến chứng. Sau này nhờ sự phát triển của y học, sử dụng kháng sinh đi đôi với sự kiện toàn các dụng cụ vi PT và quang học người ta có thể tiến hành PT tai cùng với việc phục hồi thính lực cho BN. Về kết quả và tính an toàn của các phương pháp PT: có 12 nghiên cứu đã chỉ ra hiệu quả, biến chứng, tỉ lệ sót và tái phát cholesteatoma sau PT. Các nghiên cứu đã cho thấy sau PT đa số tai khô, giảm triệu chứng cơ năng. Tuy nhiên một số biến chứng đã được báo cáo như thủng màng nhĩ, chảy máu tai và hẹp lỗ tai ... Một số biến chứng hiếm gặp như liệt mặt, mất hẳn thính giác, rò dịch não tủy... Các phương pháp PT TCXC đều có nguy cơ xảy ra tai biến. Liệt mặt là biến chứng nặng của PT tai vì nó ảnh hưởng tới thẩm mỹ, dễ nhận ra, gây tổn thương tâm lý và làm xáo trộn cuộc sống của người bệnh, có 3/22 nghiên cứu báo cáo biến chứng này[5]. Kết quả cải thiện thính lực sau PT khác nhau ở các nghiên cứu: Đa số nghiên cứu đo thính lực để xác định thể loại nghe kém và đánh giá mức độ suy giảm sức nghe,tuy nhiên chỉ 7 nghiên cứu báo cáo kết quả. Giá trị trung bình ngưỡng nghe đường khí khác nhau trong các nghiên cứu từ 34,5 dB đến 59,6 dB. Có sự khác biệt này là do đối tượng nghiên cứu và mức độ tổn thương khác nhau của tai. Statish Nair và CS nghiên cứu trên các đối tượng BN PT cholesteatomas lần đầu, Nguyễn Thu Hương và CS nghiên cứu trên BN được chẩn đoán VTG cholesteatoma tái phát phải PT lại [6]. Có 3 nghiên cứu so sánh kết quả này giữa các phương pháp PT, các nghiên cứu cho thấy PT kỹ thuật kín có tỉ lệ thính lực ổn định và cải thiện cao hơn PT kỹ thuật hở [6]. Với phương pháp mổ nội soi, có 4 nghiên cứu báo cáo sự cải thiện thính lực và kết quả sau mổ. Nguyễn Thị Tố Uyên và CS thực hiện PT nội soi TCXC đường trong ống tai kết quả triệu chứng cơ năng cải thiện rõ rệt, hết chảy tai và đau tai; tỷ lệ ù tai, chóng mặt giảm, thính lực đồ đạt kết quả khả quan về sức nghe [5]. Sau PT, các biến chứng, tái phát và sót cholesteatoma cần được theo dõi. Có 4 nghiên cứu so sánh tỉ lệ tái phát và sót cholesteatoma của phương pháp PT kín và PT hở. Kết quả cho thấy phương pháp PT TCXC kỹ thuật kín có tỉ lệ sót cholesteatoma và tái phát cao hơn: Nghiên cứu của Hamed Sajjadi và CS theo dõi 249 ca PT lần 1 cho thấy 22% PT TCXC kỹ thuật kín và 10% PT TCXC kỹ thuật hở còn sót lại cholesteatoma, 16 (10,74%) BN trong TCXC kĩ thuật kín, 0 BN trong TCXC kĩ thuật hở tái phát [3]. Nguyễn Thu Hương và CS báo cáo trên các BN PT lần 2, thời gian theo dõi 25,1 tháng, 3 tai PT kín sót lại cholesteatoma và không tai PT hở nào gặp tình trạng này, không tai nào của cả 2 nhóm bị tái phát[6]. Mishiro và CS mô tả cholesteatoma tái phát trong 19,4% tai được điều trị bằng PT bảo tồn, tỉ lệ sót cholesteatoma lên đến 64%, kết quả này có thể do đối tượng nghiên cứu là trẻ em thực hiện PT từ 1987 đến 1995, thời điểm này các phương pháp PT còn nhiều hạn chế, các phương tiện hỗ trợ chẩn đoán và điều trị còn thiếu [4]. Nguyễn Thị Tố Uyên và CS theo dõi 57 BN PT nội soi TCXC đường trong ống tai trong 33 tháng, không phát hiện trường hợp nào tái phát hoặc sót cholesteatom[5]. Nghiên cứu của Rashmi Goyal1, Pedro Blanco1, Payal Mukherjee và các CS thực hiện trên tổng số 318 BN PT TCXC cải biên đều cho thấy kết quả cải thiện thính lực tốt, không có BN nào tái phát, tỉ lệ sót cholesteatom lần lượt là 3%, 6,6%, 5,12% [2]. Các nghiên cứu của Cao Minh Thành, Lela Migirov và CS trên BN nội soi đường trong ống tai đều không phát hiện BN tái phát và sót cholesteatoma [7]. Nghiên cứu của Lương Hồng Châu trên các BN mổ TCXC, tạo hình màng nhĩ và hòm nhĩ nhỏ, chỉnh hình ống tai ngoài thấy có 8,57% tái phát. Nguyễn Hoàng Huy và CS sau thời gian theo dõi báo cáo 4% BN sót cholesteatoma, không trường hợp nào tái phát [8]. Qua các kết quả nghiên cứu cho thấy: - PT kĩ thuật kín giúp bảo tồn giải phẫu bình thường của ống tai và cho phép màng nhĩ ở vị trí bình thường, do đó sau PT BN cải thiện thính giác tốt. Nhược điểm của kỹ thuật kín là không có khả năng theo dõi cholesteatoma còn sót lại trong các giai đoạn sau PT ở các phòng khám thông thường, tỉ lệ sót cholesteatoma và tỉ lệ tái phát cao. Chính vì vậy cần phải theo dõi BN chặt chẽ và hẹn tái khám định kỳ. - PT kĩ thuật hở có ưu điểm là tỉ lệ sót cholesteatoma và tỉ lệ tái phát thấp, tuy nhiên dễ bị biến chứng chảy máu, nhiễm trùng, kết quả cải thiện thính lực sau PT không cao. Ngày nay PT nội soi ngày càng phổ biến, là phương tiện hữu dụng trước, trong và sau mổ. Nội soi giúp chúng ta đánh giá các túi co lõm hoặc các hốc phá hủy tự nhiên trước mổ, giúp chúng ta đánh giá sự toàn vẹn của chuỗi xương con với các lỗ thủng màng tai rộng. Tuy nhiên không phải trường hợp nào cũng có thể áp dụng nội soi đường xuyên ống tai mà PT này được chỉ định khi xương chũm đặc ngà, sào bào nhỏ. Kết quả nghiên cứu này gợi ý một số ứng dụng trong lâm sàng và nghiên cứu. Hiện tại phương pháp PT điều trị VTG đa dạng, có ưu nhược điểm khác nhau nên cần thiết phải có những nghiên cứu đánh giá thêm về hiệu quả và các biến chứng có thể có của những phương pháp PT. Ngoài ra, các bằng chứng về hiệu quả giữa các PT khác nhau trên cùng một loại VTG cũng còn hạn chế, đòi hỏi cần có thêm những nghiên cứu so sánh để có thể tìm được những phương pháp tối ưu trong thực hành lâm sàng. Nghiên cứu này có một số hạn chế: Thứ nhất, do sự khác nhau về đặc điểm đối tượng nghiên cứu và chất lượng báo cáo, nghiên cứu này không tiến hành phân tích gộp; Thứ hai, các nghiên cứu chủ yếu có thiết kế quan sát (hồi cứu), do đó mức độ bằng chứng về hiệu quả của các can thiệp chưa cao; Thứ ba, các nghiên cứu bằng tiếng Anh có thể chưa được hiểu đầy đủ về ý nghĩa lâm sàng. Cuối cùng, chúng tôi chưa tiến hành nghiên cứu định tính, chưa phỏng vấn sâu các PT viên, các lãnh đạo bệnh viện về phương pháp PT VTG ở Việt Nam và kết quả điều trị để hiểu và phân tích sâu hơn.