ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ ĐẠI TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN

Abstract

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại tràng là một trong những bệnh lý ác tính thường gặp. Gồm ung thư biểu mô và không thuộc biểu mô (Sarcome, lymphomalin, gist…), trong đó 95% là ung thư biểu mô tuyến7,16 . Theo Globocan 2020, tính trên toàn thế giới có khoảng 1.360.000 trường hợp mới mắc ung thư đại trực tràng (UTĐTT), chiếm khoảng 10% tổng số các bệnh lý ung thư và ước tính có 694.000 người tử vong do UTĐTT, chiếm 8.5% tất cả nguyên nhân chết do ung thư. Tỷ lệ UTĐTT thay đổi tùy theo vùng địa lý. Ở Hoa Kỳ, năm 2013 ước tính có 136.830 bệnh nhân UTĐTT và 50.310 bệnh nhân chết do căn bệnh này, đây là bệnh lý mắc hàng thứ ba và gây chết thứ 2 trong các bệnh ung thư ở Hoa Kỳ1,3. Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư tại các vùng, UTĐTT đứng hàng thứ tư ở nam và thứ hai ở nữ với tỷ lệ theo tuổi đối với nam và nữ là 19.0 và 14.7/100.000 dân3,7. Ung thư đại tràng là bệnh tiến triển chậm, triệu chứng điển hình là hội chứng Koenig kèm theo rối loạn đại tiện phân nhầy máu mũi. Nhưng triệu chứng ban đầu thường nghèo nàn, không điển hình làm cho chính bản thân bệnh nhân và thầy thuốc dễ bỏ qua hoặc nhầm với các bệnh khác3,8 . Chẩn đoán ung thư đại tràng chủ yếu dựa vào nội soi đại tràng, sinh thiết tổn thương và kết quả giải phẫu bệnh7,16 . Điều trị ung thư đại tràng (UTĐT) là điều trị đa mô thức gồm phẫu thuật (PT), hoá chất, xạ trị, điều trị đích... . Điều trị UTĐT hiện nay phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chính, không chỉ là lấy hết tổ chức ung thư, bao gồm u nguyên phát và hạch vùng mà điều quan trọng là giúp đánh giá giai đoạn sau mổ pT, pN để có quyết định điều trị bổ trợ hợp lý. Trong suốt thời gian dài, mổ mở vẫn là kinh điển trong điều trị ngoại khoa UTĐT. Năm 1991, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đại tràng phải lần đầu tiên được Jacobs thực hiện thành công tại Florida – Hoa Kỳ16,32. Gần đây, PTNS đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới trong điều trị UTĐT và từng bước khẳng định được tính ưu việt của nó: đảm bảo được phẫu thuật tiệt căn, tính thẩm mỹ cao hơn, giảm đau sau mổ, bệnh nhân hồi phục nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện.5,7,16,18. Gần đây, thử nghiệm lâm sàng CLASSICC đã xác nhận sự an toàn về mặt ung thư học của PTNS đại tràng. Tương tự, thử nghiệm lâm sàng COST đã kết luận PTNS được chấp nhận như là một chọn lựa để điều trị UTĐT72. Ở Việt nam, PTNS trong điều trị UTĐT ngày càng được áp dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm lớn trong cả nước. Tại bệnh viện Việt Đức đã áp dụng phẫu thuật nội soi cho các bệnh lý của đại trực tràng từ năm 2001 và đã thu được nhiều kết quả khả quan.3,5,16,63 Tại bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An, PTNS UTĐT đã được triển khai từ năm 2010. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu, đánh giá nào về kết quả điều trị UT biểu mô ĐT bằng PTNS được triển khai tại bệnh viện. Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô đại tràng tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An” Với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư biểu mô đại tràng được phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An từ 1/ 2020 – 12/ 2021. 2. Đánh giá kết quả điều trị nhóm bệnh nhân cắt đại tràng nội soi do ung thư của nhóm bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu đại tràng 1.1.1. Giải phẫu 1.1.1.1. Phôi thai học Đại tràng có nguồn gốc từ ngành dưới của quai ruột hay quai rốn . Từ ống noãn hoàng tới nụ manh tràng phát triển thành hồi trảng . Nụ manh tràng biến thành manh tràng. Phần ở phía sau nụ phát triển thành đại tràng lên và đại tràng ngang. Ruột cuối đi đến hậu môn, phát triển thành đại tràng xuống và trực tràng, đoạn này cùng với nang niệu mạc chạy vào ổ nhớp . Nội bì ruột sau biệt hóa thành biểu mô đại tràng Sigma và trực tràng4,6,34,35 1.1.1.2. Giải phẫu đại tràng6,34,35 Đại tràng xếp như một khung chữ U ngược quây lấy tiểu tràng, gồm có:

Hình 1.1. Khung đại tràng với các đoạn di động và cố định7

* Manh tràng: Cao 6cm, rộng 3cm – 6cm. Có 3 dải cơ dọc : trước, sau ngoài, sau trong. chỗ túm lại là chỗ bám của ruột thừa . Thành mỏng, dễ rách (trừ ở các dải cơ dọc). Van Bauhin là chỗ đổ vào manh tràng của hồi tràng . Van Gerlach là chỗ đổ vào của ruột thừa. - Manh tràng và ruột thừa là một khối liên quan chặt chẽ với nhau manh tràng nằm ngay sau thành bụng trước của hố chậu ; trước cơ thắt lưng chậu. Phía trong có hồi tràng và phía dưới là góc tạo nên bởi hố chậu và thành bụng trước. - Phúc mạc: đại tràng và manh tràng đều được bao bọc bởi các lá của mạc treo tràng trên, sau dần mạc treo đại tràng dính vào thành bụng, manh tràng phần nào vẫn di động. * Đại tràng lên: Tiếp theo manh tràng đi dọc sát thành bụng bên phải lên tới mặt dưới gan gấp lại thành một góc. (góc phải hay góc gan ) rồi chuyển thành đại tràng ngang. Đại tràng lên dài 8 - 15cm từ manh tràng chạy dọc bên phải ổ phúc mạc đến mặt tạng của gan Tại đây đại tràng cong sang trái tạo nên góc đại tràng phải hoặc góc gan ở hạ sườn phải sau sườn IX. Ở phía trước đại tràng lên được phủ bởi phúc mạc (lá tạng) và có những liên quan về phía sau với cơ thắt lưng chậu và mặt trước phía dưới thận trái, thông qua mạc dính Toldt, và phía trong liên quan đến các quai ruột non. Theo tác giả Corman M.L14. nghiên cứu 10 năm trên 1008 bệnh nhân thấy Khoảng 18% ung thư ở đại tràng lên. *Đại tràng ngang: Đi từ phải sang trái, từ gan tới lá lách, chếch lên trên gấp thành 1 góc (góc lách) cao hơn góc gan , dài từ 35 - 100cm, trung bình 50cm. Có mạc nối lớn dính vào mặt trước, 3 dải cơ dọc là dải trước, dải sau trên và dải sau dưới. Mạc treo đại tràng ngang là một nếp phúc mạc di động dính vào thành bụng sau có nhiều động mạch ở bên phải hơn ở bên trái. Theo tác giả Corman M.L14. nghiên cứu 10 năm trên 1008 bệnh nhân thấy Khoảng 9% ung thư ở đại tràng ngang. Liên quan của đại tràng ngang ; liên quan phía trước với thành bụng trước, mặt trước có mạc nối lớn bám vào; phía trên liên quan với bờ dưới gan và bờ cong lớn dạ dày bởi mạc nối vị đại tràng. Về phía dưới đại tràng ngang lên quan với góc tá – hỗng tràng và những quai tiểu tràng ; về phía sau liên quan với thận phải, D2 tá tràng, đầu và thân tuy. * Đại tràng xuống: Dài từ 25 - 30cm từ góc đại tràng trái chạy thẳng dọc bên trái ổ phúc mạc xuống đến mào chậu, cong lõm sang phải đến bờ trong cơ thắt lưng để nối với đại tràng sigma, gồm có: đại tràng xuống,đại tràng chậu, tiếp vào đại tràng xuống ở phía dưới là quai Sigma. ĐT xuống như một đoạn ruột dài mảnh, càng xuốn càng hẹp, chỉ có hai dải cơ dọc, không có bướu. Theo tác giả Corman M.L14. nghiên cứu 10 năm trên 1008 bệnh nhân thấy Khoảng 5% ung thư ở đại tràng xuống. Liên quan đại tràng xuống : là phần cố định của đại tràng trái, cũng như đại tràng phải đại tràng xuống dính vào mạc Told ở mặt sau . Đại tràng xuống liên quan phía sau với cơ vuông thắt lưng và bờ ngoài thận trái, với những dây thần kinh chậu – hạ vị và chậu – bẹn; về phía trước với các quai tiểu tràng và rãnh thành – đại tràng trái . Các mặt trước trong và ngoài được phủ bởi phúc mạc tạng. * Đại tràng Sigma: Rất di động, dài ngắn tùy theo vị trí, mà vị trí thay đổi theo từng người có trường hợp dài tới 80cm, đi từ hố chậu trái xuống chậu hông bé và tiếp nối với trực tràng, ngang đốt sống cùng thứ 3 tạo nên một đường cong lõm xuống dưới (kiểu bụng) hoặc lõm lên trên ( kiểu chậu). Theo tác giả Corman M.L14. nghiên cứu 10 năm trên 1008 bệnh nhân thấy Khoảng 25% ung thư ở đại tràng sigma.

1.1.1.3. Động mạch của đại tràng,34,36

Hình 1.2. Hệ thống động mạch đại tràng (theo F. H. Netter) 36 * ĐM MTTT: Tách ra từ ĐM chủ bụng dưới ĐM thân tạng 2cm, kích thước 10-12mm, ĐM này nuôi dưỡng tiểu tràng và ĐT phải, các nhánh phải nuôi đại tràng còn các nhánh trái nuôi tiểu tràng. Gồm các nhánh sau: ĐM hồi manh tràng (ĐM ĐT phải dưới): đi trong rễ mạc treo tiểu tràng chếch xuống dưới và sang phải. ĐM này bắt chéo TM MTTT và niệu quản bên phải, các mạch tinh và tận hết ở phía dưới góc hồi manh tràng. ĐM này chia các nhánh nhỏ là ĐM đại tràng lên, ĐM manh tràng trước và ĐM manh tràng sau, ĐM ruột thừa và ĐM hồi tràng. ĐM đại tràng phải trên: tách ra từ ĐM MTTT ở trước phía ngang tá tràng, đi chếch lên phía trên và sang phải bắt chéo mặt trước của phần tá tụy nằm dưới mạc treo đại tràng ngang rồi tách ra thành các nhánh nuôi dưỡng và tham gia vào cung ĐM cạnh đại tràng phải. Nhánh trên đi vào giữa 2 lá của mạc treo ĐTN rồi nối tiếp với một nhánh của ĐM đại tràng trái trên hình thành cung Rionlan — Haller. ĐM đại tràng phải giữa: tách ra dưới chỗ nguyên ủy của ĐM ĐT phải trên đi tới bờ trong của ĐT lên chia 2 nhánh, 1 nhánh lên và 1 nhánh xuống nối với các nhánh của các ĐM khác tạo cung ĐM cạnh ĐT. * ĐM MTTD: Tách ra từ ĐM chủ bụng trên chỗ phân đôi chủ chậu gần 5cm ngay đốt thắt lưng L4 - L5, chia làm 4 đoạn: - Đoạn sau tá tràng: phía trước bởi mạc Treitz, tụy và tá tràng. - Đoạn thắt lưng: nằm giữa cơ thắt lưng trái và niệu quản trái, tĩnh mạch MTTD đi kèm bên phải. - Đoạn chậu: nằm giữa 2 lá của mạc treo ĐT Sigma bắt chéo phía trước ĐM chậu gốc. - Đoạn chậu hông bé: vẫn nằm trong mạc treo đại tràng sigma và tận hết ngang đốt sống cùng 3, ĐM MTTD chia ra các nhánh bên sau. + Động mạch đại tràng trái trên: bắt chéo TM MTTD và cùng với tĩnh mạch này tạo ra cung mạch Treitz, bắt chéo trước hiệu quản bên trái, các mạch tĩnh và động mạch buồng trứng trái (nữ), chia ra các nhánh nối với động mạch đại tràng phải trên tạo cung Rionlan và một nhánh đi xuống dọc đại tràng xuống nối với các nhánh ĐM ĐTT giữa tạo cung mạch cạnh đại tràng xuống. + Thân ĐM sigma: chia làm 3 nhánh nhỏ là sigma trên giữa và dưới cho các nhánh đại tràng sigma và các nhánh nối với nhau tạo cung động mạch cạnh đại tràng xuống. + ĐM trực tràng trên: chia các nhánh nuôi phía trên của trực tràng. 1.1.1.4. Tĩnh mạch của đại tràng6,34,35 Các TM của đại tràng bắt nguồn từ lưới mao mạch dưới niêm mạc ĐT, đi kèm ĐM tương ứng rồi đổ vào TM MTTT và TM MTTD. TM MTTD hợp với TM lách thành thân TM mạc treo tràng rồi hợp với TM MTTT thành TM cửa đổ vào gan do đó di căn của UTĐT hay xảy ra trước hết ở gan. 6,34,35

Hình 1.3: Các tĩnh mạch của đại tràng (F.Netter: Atlas of Human anatomy) 36 1.1.1.5. Mạch bạch huyết của đại tràng Mạch bạch huyết của ĐT thường được bố trí giống nhau trong suốt chiều dài của ĐT và được chia thành chặng hạch9,14,22,26,32 - Chặng hạch trong thành đại tràng: các đám rối bạch huyết dưới niêm mạc và dưới thanh mạc trong thành đại tràng kết hợp với nhau thông qua lớp cơ và đổ vào các hạch bạch huyết nằm ngay trên thành đại tràng dưới thanh mạc. Đặc biệt các hạch thuộc chặng này xuất hiện nhiều ở đại tràng Sigma. - Chặng hạch cạnh đại tràng: hạch trong thành đại tràng đổ vào chặng hạch cạnh đại tràng, đây là chặng hạch nằm dọc theo thành của đại tràng lên, đại tràng xuống và đại tràng Sigma nằm ở bờ trên của ĐT ngang và dọc theo mạc treo của đại tràng Sigma. - Chặng hạch trung gian: bạch huyết từ chặng hạch cạnh đại tràng đổ vào hạch trung gian, đó là các hạch nằm dọc theo các nhánh của ĐM mạc treo tràng cung cấp máu cho phần ĐT tương ứng. - Chặng hạch chính: từ các hạch trung gian, bạch huyết từ ĐT phải đổ vào hạch chính nằm ở quanh gốc của ĐM MTTT, bạch huyết từ ĐT trái đổ vào các hạch quanh gốc của ĐM MTTD rồi tất cả tập trung đổ vào ống ngực.

Hình 1.4: Các mạch và hạch bạch huyết của đại tràng (Atlas of Human anatomy) 36 1.1.2. Sự lan tràn và phát triển của ung thư đại trực tràng7,44 Ung thư đại trực tràng lan theo nhiều đường: - Đường trực tiếp: tại chỗ, ung thư phát triển theo mấy hướng sau đây: Theo hình vòng cung, dần dần ôm hết chu vi lòng đại tràng, hay gặp ở đại tràng trái. Phải mất độ 1 năm để khối u ôm được 3/4 chu vi lòng ruột. Theo chiều dọc: lên trên và xuống dưới, hiện tượng phát triển này chủ yếu xảy ra ở lớp dưới niêm mạc, đồng thời xâm lấn vào mạng bạch mạch nằm ở trong đại tràng nhưng ít khi vượt quá 2cm cách rìa u , trừ khi nó xâm lấn đồng thời tới các mạch bạch huyết. Theo chiều ly tâm (chiều nan hoa bánh xe ): đi dần từ niêm mạc ra lớp thanh mạc thành đại tràng, rồi tiếp tục xâm lấn tới các tạng lân cận: gan, bờ cong lớn dạ dày, tá tràng, ruột non, tụy, lách, bàng quang, âm đạo, thận, niệu quản và thành bụng. - Đường máu: u xâm lấn các tĩnh mạch đại tràng rồi theo đường tĩnh mạch cửa về gan, tại đây sinh ra các nhân ung thư di căn . U cũng đi theo các tĩnh mạch đốt sống về phổi và các nơi khác. Ung thư trực tràng lan tràn qua các ngã 3 của các tĩnh mạch hạ vị . Di căn tới buồng trứng hầu hết là qua đường máu . Sự xâm lấn qua đường tĩnh mạch chiếm khoảng 15 - 50% các trường hợp, mặc dù vậy nó không thường xuyên gây ra di căn xa. - Đường bạch mạch : là hình thái lan tràn thường gặp nhất, đi dọc theo các bạch mạch nằm ngoài thành đại tràng . Ung thư trực tràng phát triển theo chiều ly tâm, theo các bạch mạch tới thành bên của chậu hông, các hạch của lỗ bịt có thể bị xâm lấn . Trong phẫu thuật triệt căn, phải lấy bỏ hết hệ thống bạch mạch của ung thư. Mức độ xâm lấn hạch ít khi liên quan đến kích thước khối u, nhưng lại phụ thuộc nhiều vào mức độ biệt hóa của ung thư. - Đường màng bụng (phúc mạc): khi u xâm lấn tới thanh mạc thì các tế bào ung thư có thể rơi vào trong khoang màng bụng và văng ra khắp nơi theo nhịp di động của khoang bụng. Hiện tượng đó giống như “gieo hạt" (seeding). Các tế bào ung thư cắm vào phúc mạc (lá thành và lá tạng ), phát triển thành các u là “di căn phúc mạc” (carcinose peritoneale). Túi cùng trực tràng - bàng quang hoặt trực tràng - tử cung thường bị di căn kiểu này. Ngón tay khám qua thành âm đạo hay thành trực tràng có cảm giác cứng cáp, lổn nhổn. - Di căn theo lòng đại tràng; các tế bào ung thư rụng khỏi bề mặt khối u có thể di chuyển lẫn nhau theo dòng phân. Hiếm khi các tế bào này dừng lại và cắm vào bề mặt của niêm mạc lành ở cách xa khối u để tạo ra một khối u mới, có chăng chỉ có một tế bào nào đó sau khi tróc ra mà còn đủ điều kiện sinh tồn và lại vướng vào đường khâu của miệng nối thì mới có khả năng phát triển thành một u mới. 1.2. Sinh lý đại tràng Đại tràng là nơi cô đặc phân, có chức năng hấp thu nước và điện giải, mỗi ngày đại tràng thường nhận khoảng 1.5 lít nước kèm theo đó là các chất điện giải như Na, Ca, K 90% số đó được hấp thu ở đại tràng phải. ngoài ra đại tràng còn hấp thu một số acid amin do vi khuẩn đường ruột tạo ra như histamine, tyramin và NH3 do các vi khuẩn trong đại tràng sinh ra. Niêm mạc đại tràng có khả năng tiết ra chất nhầy kiềm tính có vai trò bôi trơn làm cho phân dễ dàng di chuyển trong lòng đại tràng và bảo vệ niêm mạc đại tràng6,34,35. Theo tác giả Phạm Văn Duyệt10 , Lê sỹ Thắng38 kết luận tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn tiêu hóa theo kiểu phân lỏng tăng lên theo chiều dài ĐT bị cắt, nhất là khi cắt ĐT trái. Hệ vi khuẩn ổn định của đại tràng giúp chúng có chức năng chuyển hóa một số chất như muối mật, có ảnh hưởng tới hấp thu một số vitamin và acid folic. Đại tràng thường có nhu động dọc theo chiều dài lòng ống tiêu hóa, đồng thời cũng có những co bóp theo chu vi lòng ống, giúp tống phân ra ngoài. Các nhu động thường không thường xuyên, có thể có nhu động theo phân đoạn hoặc các cử động toàn thể6,34,35. Theo tác giả Nguyễn văn Hiếu43 khi điều trị bệnh nhân xì bục miệng nối sau mổ (kể cả viêm phúc mạc toàn thể, hay khu trú), thì kháng sinh điều trị được khuyến cáo là dùng kháng sinh có tác dụng trên hệ vi khuẩn đường ruột, và ưu tiên tác dụng trên E.coli. 1.3. Chẩn đoán ung thư đại tràng Bệnh nhân trong quần thể có tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng cao thường ăn chế độ ăn ít chất xơ, nhiều đạm động vật, chất béo và carbohydrate tinh chế. Các chất gây ung thư có thể có trong chế độ ăn uống đã ăn nhưng có nhiều khả năng được tạo ra do tác động của vi khuẩn đối với các chất trong chế độ ăn uống hoặc các chất bài tiết từ mật hoặc từ ruột. Theo tác giả Phạm Đức Huấn thì cơ chế chính xác chưa được biết 7. Đối với ung thư đại tràng, trên thế giới cũng như ở Việt nam thì đều dựa vào dấu hiệu lâm sàng, dựa vào chụp CLVT, MRI, đặc biệt là nội soi đại tràng ống mềm sinh thiết tổn thương và kết quả giải phẫu bệnh 7. 1.3.1. Chẩn đoán xác định 1.3.1.1. Lâm sàng Bệnh cảnh phát hiện bệnh trong ung thư đại tràng có thể chia làm 4 nhóm sau: - Nhóm phát hiện tình cờ: bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng, tình cờ phát hiện bệnh khi đi khám sức khỏe định kỳ. - Nhóm đến vì biến chứng của bệnh: tắc ruột, xuất huyết tiêu hóa, thủng u - Nhóm đến với giai đoạn muộn của bệnh: u di căn gan (vàng da, gan to), di căn phổi, di căn phúc mạc (cổ chướng) … - Nhóm đến với triệu chứng điển hình của bệnh. + Những triệu chứng thay đổi về bài tiết phân • Hội chứng lỵ: mót rặn, đau quăn, đại tiện phân nhầy mũi hay gặp ở ung thư đại tràng sigma, trực tràng, hậu môn. • Hội chứng đại tiện lỏng, nhầy mũi, bán tắc ruột kiểu Koenig hay gặp ở khối u đại tràng phải. • Hội chứng táo bón bán tắc ruột dần dần đi đến tắc ruột hoàn toàn hay gặp ở ung thư đại tràng trái. • Rối loạn tiêu hóa: Đại tràng lúc lỏng, lúc táo xen kẽ, có khi phân nát. • Thay đổi khuôn phân Theo nghiên cứu của Phạm Đức Huấn7,16. Thay đổi thói quen đại tiện (táo bón, lỏng) không đặc hiệu ở ung thư đại tràng phải. Khoảng 10% số trường hợp, dấu hiệu rõ đầu tiên được bệnh nhân hoặc thầy thuốc phát hiện ra, đó là khối u bụng7. Cũng theo nghiên cứu của Phạm Đức Huấn7,16 , u ở đại tràng trái hay gặp thay đổi trong thói quen đại tiện, táo, lỏng xen kẽ nhau . Số lần đại tiện trong ngày tăng (không phải là tiêu chảy thực sự). Tắc ruột không hoàn toàn hay hoàn toàn có thể là bệnh cảnh lâm sàng mở đầu của ung thư đại tràng trái 7. 1.3.1.2. Cận lâm sàng 1.3.1.2.1. Xét nghiệm huyết học Xét nghiệm công thức máu để đánh giá tình trạng thiếu máu, đánh giá các chỉ số Hồng cầu (T/l); hemoglobin (g/l). Định nghĩa và Phân độ thiếu máu theo WHO: - Thiếu máu là tình trạng giảm lượng huyết sắc tố và số lượng hồng cầu trong máu ngoại dẫn tới sự thiếu cung cấp oxy cho các mô trong cơ thể - Phân độ: Thiếu máu nhẹ: Huyết sắc tố từ 90 đến 120 g/L. Thiếu máu vừa: Huyết sắc tố từ 60 đến dưới 90 g/L, Thiếu máu nặng: Huyết sắc tố từ 30 đến dưới 60 g/L. Thiếu máu rất nặng: Huyết sắc tố dưới 30 g/L. 1.3.1.2.2. Xét nghiệm sinh hóa máu Đánh giá chức năng gan, chức năng thận. 1.3.1.2.3. Những dấu hiệu dịch thể khối u - Carcino embronic antigen (CEA), (Kháng nguyên sinh ung thư bào thai) CEA huyết thanh tăng không đặc hiệu cho ung thư đại trực tràng; mức tăng cao bất thường của CEA còn tìm thấy trong huyết thanh của những bệnh nhân bị ung thư đường tiêu hóa khác, những ung thư không thuộc ống tiêu hóa và khá nhiều bệnh lành tính khác nhau. Mức CEA trước mổ là một chỉ số tiên lượng có ý nghĩa quan trọng38,41,42 Mức CEA trước mổ có liên quan với tỷ lệ tái phát ung thư sau mổ, và sau khi mổ cắt u nếu CEA không giảm xuống mức bình thường thì đó là một yếu tố tiên lượng xấu. CEA có ích trong việc phát hiện tái phát sau mổ cắt u triệt căn, nếu CEA trở về bình thường sau mổ, rồi lại từ từ tăng dần trong thời gian theo dõi, thì đó là dấu hiệu gần như chắc chắn nói rằng ung thư tái phát38,41,42 Theo tác giả Phạm Đức Huấn16 Nồng độ CEA của các bệnh nhân trong nghiên cứu chủ yếu trong giới hạn bình thường (86.3%), chỉ có 03 bệnh nhân (4.1%) có nồng độ CEA trên 10 ng/ml - Cacbohydrat Antigen 19-9 (CA 19-9): Là kháng nguyên được nhận biết bởi kháng thể đơn dòng, bình thường nồng độ CA 19-9 nhỏ hơn 37U/ml. nồng độ CA 19-9 tăng cao ở bệnh nhân có u ác tính. Hiện nay người ta cho rằng CA 19-9 là một dấu hiệu sinh học khối u ưu tiên hàng đầu cho ung thư tụy và đường mật, ung thư đại tràng, ung thư dạ dày.5,9 1.3.1.2.4. Xquang - Chụp khung đại tràng có barit là phương tiện chẩn đoán quan trọng, giúp cho việc xác định các vị trí tổn thương trên khung đại tràng. Hình ảnh X quang trên phim chụp khung đại tràng của ung thư đại tràng thường là một hình khuyết, hình nham nhở “lõi táo”. Tổn thương của đại tràng có thể là một hình chít hẹp hoặc hình khối trong lòng đại tràng. Thành ruột tại nơi có tổn thương cứng, mất vẻ mềm mại vốn có và mất các nếp niêm mạc. Tất cả hình ảnh này là biểu hiện của một ung thư đã xâm lấn nhiều tại chỗ (muộn) 7,10,13. Tuy vậy, với độ nhạy cao, giá thành thấp đến nay chụp khung đại tràng có barit vẫn là phương pháp được sử dụng rộng rãi và đặc biệt hữu ích trong những trường hợp nội soi thất bại hoặc ở những vị trí nội soi khó quan sát5-9

Hình 1.5. Hình ảnh u đại tràng trên phim chụp Xquang đại tràng có thuốc cản quang 7 - Chụp cản quang kép mang lại nhiều thông tin hơn. Một số hình ảnh tổn thương có thể gặp: Hình khuyết không đều. Hình hẹp và cứng một đoạn. - Chụp cắt lớp vi tính (CT- Scan): Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng: để xác định vị trí, tình trạng khối u, hạch ổ bụng, di căn xa là bắt buộc trong UTĐTT. Khoảng 20% bệnh nhân UTĐTT tại thời điểm chẩn đoán đã có di căn xa và vị trí di căn nhiều nhất là ở gan, do đó khảo sát hình ảnh học của gan nên được thực hiện cho tất cả các bệnh nhân UTĐTT16. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực: được tiến hành thường qui để phát hiện tổn thương di căn phổi, trung thất16 - Chụp nhấp nháy miễn dịch phóng xạ với những kháng thể đơn dòng đặc hiệu (Tumor Specific Monoclonal Antibody Radioimmunoscintigraphy) đang được nghiên cứu để chẩn đoán UTĐTT di căn và tái phát bước đầu đã cho những kết quả tốt45. 1.3.1.2.5. Nội soi đại trực tràng ống mềm41,46 Từ 1973, Wolf và Shirya bắt đầu dùng ống soi mềm soi đại tràng. Hiện nay ống soi mềm được áp dụng rộng rãi để xác định các thương tổn đại tràng, sinh thiết giúp cho chẩn đoán và điều trị kịp thời. Nội soi ống mềm phải chuẩn bị đại tràng kỹ, giảm đau tốt, chỉ định đúng để tránh các biến chứng nguy hiểm. Khả năng quan sát trực tiếp bề mặt niêm mạc, quan sát tổn thương gấp 2 - 3 lần so với ống cứng. Nhưng nội soi ống mềm cũng có thể bỏ sót tổn thương. Theo Nguyễn Thúy Oanh46, trong 1015 lần nội soi, có 120 trường hợp không soi được đến manh tràng, chiếm 11.82%. Qua nội soi có thể phân biệt giữa ung thư, túi thừa và những bệnh khác của đại tràng như: viêm loét đại tràng, bệnh croln đại tràng, viêm đại tràng và bệnh amip đại tràng, trong quá trình nội soi còn có thể đánh giá được u di động hay không. Ngoài ra nội soi còn được áp dụng để thắt polype trong một số trường hợp nhằm giảm các biến chứng của nó như chảy máu, ung thư hóa46. Theo Phạm Đức Huấn16, soi đại tràng ống mềm là phương pháp thăm do duy nhất để khẳng định được hoặc loại trừ UT đại tràng một cách chắc chắn nhất.7

Hình 1.6. Hình ảnh u đại tràng qua nội soi 46 Thể sùi: khối u trong lòng đại tràng. Mặt u không đều, có thể chia thành thùy, múi. Màu sắc loang lổ , trắng lẫn đỏ tím . Mật độ mủn , dễ rụng vỡ chảy máu. Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm, tạo giả mạc, lõm xuống tạo ổ loét. Hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các thể khác. Thể loét: khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vào thành đại tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn. Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, thường mủn, ranh giới u rõ ràng. toàn bộ khối u quan sát giống hình một “núi lửa”. Khối u thể loét gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển sâu vào các lớp thành ruột và theo chu vi ruột , xâm lấn các cơ quan khác, có tỷ lệ di căn hạch bạch huyết kèm theo cao hơn. Thể thâm nhiễm hay thế chai : tổn thương lan tỏa, không rõ ranh giới, mặt tổn thương hơi lõm, có những nốt sần nhỏ , lớp niêm mạc bạc màu, mất bóng. Khi phẫu thuật thường thấy thành đại tràng chắc, cứng đỏ. Khối u dạng này thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo chu vi, nhiều khi u phát triển làm ruột cứng trông như một đoạn ống. Thể chít hẹp, nghẹt; thường ở đại tràng trái, nhất là đại tràng sigma, u nhỏ, mặt u thường giống thể loét, phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kính đại tràng, gây tắc ruột. Đoạn ruột hai phía u phình ra tạo tổn thương như vành khăn (napkin-ring) bó chặt, u thường gây di căn hạch sớm. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Lệ6 u sùi chiếm 71.5% Thể dưới niêm mạc : u đội niêm mạc đại trực tràng phồng lên, niêm mạc phía trên bình thường . Vì thế thường là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính, hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng15,38,39,40 1.3.1.2.6. Xét nghiệm giải phẫu bệnh - Mô học Thành đại tràng gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ và thanh mạc . Mặt trong đại tràng mịn, không có nếp gấp hoặc nhung mao như ở ruột non . Các ống tuyến thẳng và trải khắp bề dày của niêm mạc gọi là tuyến Liberkuhn . Biểu mô bao gồm các tế bào hấp thu hình trụ cao có viền khía . Các tế bào Goblet xen kẽ trong các tế bào hình trụ ở bề mặt . Các tế bào ở đáy tuyến thường không biệt hóa. Ít khi thấy các tế bào ruột ưa sắc (Enterochoromafin Celles) ở nền của tuyến . Dải cơ trơn trải ở giữa các tuyến . Các dải này mỏng manh vì các ống tuyến ken chặt . Cơ niêm bao gồm lớp võng bên trong và lớp dọc bên ngoài là chỗ dựa cho các tuyến Liberkuhn . Các mạch bạch huyết đi theo cơ niêm, không trải rộng theo các dải cơ trơn hoặc biểu mô bề mặt . Điều này quan trọng trong việc quyết định cắt các polip đã thoái hóa thành ác tính. Lớp dưới niêm mạc bao gồm tổ chức liên kết lỏng lẻo . Đây là lớp kém bền nhất của thành ruột, nếu cắt ngang sẽ dễ gây thủng đại tràng . Các nang lympho đơn độc từ các dải cơ trơn trải ra lớp dưới niêm mạc. Lớp cơ thành ruột được sắp thành lớp cơ vòng bên trong, cơ dọc bên ngoài . Mạch máu trong thành đại tràng chạy vòng. Động mạch viền ngang dài ngắn khác nhau chạy quanh thành ruột. Goligher đã chứng minh rằng các nhánh này sẽ tắc lại nếu bị căng mạch treo. Cole đã mô tả giải phẫu bạch mạch của thành đại tràng theo sự lan tràn vật thể của khối u, các nang bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc bị tổn thương sau đó thâm nhiễm vào lớp cơ vòng phía trong. Giữa hai lớp cơ có các kênh bạch huyết cũng được phát hiện. Các dòng bạch huyết này dẫn qua lớp cơ dọc tới các bạch huyết cạnh đại tràng . Khi tổn thương u nằm ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc thì sau phẫu thuật không cần điều trị hóa trị. U đã xâm lấn đến lớp cơ thì có 2 quan điểm là có điều trị và không điều trị hóa trị bổ trợ. Khi u đã ra đến lớp thanh mạc, hoặc kết quả GPB có hạch dương tính thì phải điều trị hóa chất 39,40 Theo nghiên của Phạm Đức Huấn6,16 hầu hết các đường kính ngang của khối u dài hơn bề dọc của u . Điều đó chứng tỏ sự lan tràn của ung thư đi theo chu vi của thành đại tràng là chủ yếu. - Mô bệnh học của UTĐT9,40 *Phân loại mô bệnh học: có tới 90 - 95% ung đại trực tràng là ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinome). Trong đó 80% Adenocarcinome Liberkuhniens ; 18% adenocarcinome mucineux . hiếm gặp loại ít và không biệt hóa anaplasiques. Dạng carcinom biểu bì của ống hậu môn gặp 1 - 2%, 5% là sarcome cơ trơn, u hắc tố hoặc limpho ác tính. Phân loại mô học UTĐTT của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 200041,43,44 Các khối u biểu mô ( Epithelial tumors) Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma). Ung thư biểu mô chế nhầy (Mucinous Adenocarcinoma). Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signel ring cell Adenocarcinoma). Ung thư biểu mô tế bảo nhỏ (Sroall Cell Careinoma). Ung thư biểu mô tế bảo vảy (Squamous Cell Careinoma). Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenocarcinoma Careinoma). Ung thư biểu mô tủy. Ung thư biểu mô tuyến không biệt hóa. Các u Carcinoid (Carcinoid tumor): U nội tiết biệt hóa cao U tế bảo EC, sản xuất serotonin. U tế bảo L, sản xuất peptid Glucagon và PP/PPY. Các loại khác ; UT biểu mô tuyến — Carcinoid kết hợp Các loại khác: UT cơ trơn, U lympho ác tính ... 1.3.1.2.7. Các phương tiện khác - Siêu âm bụng: Độ nhạy của siêu âm trong phát hiện khối u chưa cao do việc quan sát còn tùy thuộc vào vị trí của u, hơi của các quai ruột, nhưng vai trò của siêu âm đặc biệt hữu dụng trong phát hiện di căn gan, buồng trứng, tụy. - Sinh thiết qua nội soi: theo Phạm như Hiệp sinh thiết qua nội soi có giá trị chẩn đoán chắc chắn UTĐT, loại ung thư nhưng không có giá trị nhiều trong chẩn đoán giai đoạn.18 - Sinh thiết tức thì trong khi phẫu thuật: có thể chẩn đoán được giai đoạn của ung thư và xem diện cắt còn tế bào ung thư hay không.7,18 1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh Trong ung thư đại tràng, có nhiều cách phân loại giai đoạn nhưng chia giai đoạn bệnh theo phân loại TNM của AJCC có nhiều ưu điểm: chi tiết, cụ thể, quan trọng hơn đây là hệ thống phân loại hiện được nhiều tác giả Âu – Mỹ đang dùng nên dễ so sánh đối chứng kết quả điều trị. Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng của AJCC (2018) 49 (Phần phụ lục) 1.4. Điều trị ung thư đại tràng Điều trị ung thư đại tràng là điều trị đa mô thức gồm phẫu thuật, hoá chất, xạ trị, điều trị đích... . Điều trị UTĐT hiện nay phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chính.1,3,7,16,63 1.4.1. Phẫu thuật Lịch sử phát triển: năm 1883, Reybard. J ở Lyon lần đầu tiên thực hiện thành công cắt đại tràng Sigma nối lưu thông ruột tận tận cho một bệnh nhân nam 29 tuổi. Bệnh nhân này sống thêm được 10 tháng sau đó tử vong vì tái phát. Đây là một mốc quan trọng mở đầu cho quá trình phát triển của điều trị phẫu thuật UTĐT17. Năm 1905 Fiedrich.K thực hiện thành công cắt đại tràng bên phải, hiện nay vẫn được áp dụng. Năm 1923, Hartmann.V cắt UTĐT Sigma với hậu môn nhân tạo tận tận, đóng kín đầu dưới. Hậu môn nhân tạo được chấp nhận là phương pháp điều trị tạm thời từ năm 1929. Năm 1950 dụng cụ khâu nối ruột gọi là súng SPTU đã xuất hiện ở Nga tạo được miệng nối tận tận lộn niêm mạc vào trong ống tiêu hóa và lập tức dụng cụ này xuất hiện phổ biển ở phương Tây gọi là phương pháp nối ruột bằng máy. Năm 1993 Bleday.R, Babineau.T và Forse.R.D lần đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật nội soi cho UTĐT và hiện nay phẫu thuật nội soi rất phát triển đã được áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới. Ở Việt Nam nhiều trung tâm phẫu thuật lớn như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy, Trung tâm U bướu thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Trung ương Huế... đã áp dụng rất thành công PTNS để điều trị UTĐT16,17,63 1.4.1.1. Phẫu thuật triệt căn: Tiêu chuẩn PT triệt căn của UICC 1992 - R0: PT lấy bỏ hết khối u về đại thể và không còn tế bảo ung thư ở diện cắt. - R1: PT lấy hết u về đại thể, còn tế bào ung thư ở diện cắt. - R2: còn có u về đại thể và vi thể. * Nguyên tắc PT triệt căn ung thư ĐT: - Cắt bỏ triệt căn khối ung thư với đầy đủ khoảng cách an toàn trên dưới u 5cm và lấy các tổ chức bị xâm lấn di căn. Thường phải lấy rộng rãi hơn so với yêu cầu vì phải nạo vết hạch và thắt các mạch máu tận gốc. - Cắt bỏ mạc treo chứa các mạch máu đoạn ruột chứa u và hệ thống bạch huyết tương ứng một cách rộng rãi. Việc thắt các cuống mạch sát gốc được tiến hành trước tiên để tránh di chuyển tế bào ung thư qua đường tĩnh mạch. - Đánh giá giai đoạn bệnh bằng nhìn quan sát thăm khám xác định mức độ lan rộng tại chỗ của ung thư và di căn xa đến các tạng khác trong ổ bụng. Xét nghiệm vi thể ở 2 đầu diện cắt để lại đảm bảo không còn tế bào ung thư (nếu có điều kiện làm sinh thiết tức thì). - Lập lại lưu thông tiêu hóa, giảm thiểu các hậu quả sinh lí do tâm lí của bệnh ung thư nếu đại tràng trong mổ chuẩn bị sạch.

Hình 1.7: Phân loại vét hạch lymphô Nhật Bản60 Đối với đại tràng phải: cắt ĐT phải được chỉ định cho UTĐT từ manh tràng đến đại tràng góc gan. Phẫu thuật gồm cắt đoạn cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, phần bên phải của đại tràng ngang. Cắt các cuống mạch sát gốc, nạo vét hạch tới sát bờ phải của cuống mạch mạc treo tràng, nối hồi tràng - đại tràng ngang.

Hình 1.8: Cắt đại tràng phải và đại tràng phải mở rộng1,2

Đối với đại tràng trái: chỉ định cho UTĐT từ góc lách tới đại tràng sigma tùy vị trí và kích thước khối u mà lựa chọn phẫu thuật sau: + Phẫu thuật cắt đại tràng trái chuẩn: bao gồm cắt bỏ từ phần trái của đại tràng ngang đến hết đại tràng sigma, cắt động mạch mạc treo tràng trái sát gốc cùng với nạo vét hạch, nối đại tràng ngang- trực tràng bằng miệng nối tận bên hay tận tận. + Cắt đại tràng trái cao: chỉ định cho ung thư ở đại tràng góc lách. Phẫu thuật gồm cắt phần trái đại tràng ngang và đại tràng xuống, cắt động mạch đại tràng trái trên sát gốc cùng với vét hạch, nối đại tràng ngang với đại tràng Sigma.

Hình 1.9: Cắt đại tràng trái1,2 - Cắt đoạn đại tràng Sigma: khi ung thư ở đoạn này, nếu u chưa ra thanh mạc thì phẫu thuật cắt đại tràng Sigma (nếu u đã xâm lấn đến lớp thanh mạc thì phẫu thuật cắt đại tràng trái chuẩn), cắt cuống mạch MTTD phía dưới chỗ phân nhánh động mạch đại tràng trái trên và nạo vét hạch cùng một khối. Kết thúc bằng miệng nối đại tràng xuống với trực tràng. - Cắt đoạn đại tràng Sigma và trực tràng: áp dụng cho u ở Sigma và phần tiếp nối giữa đại tràng Sigma và trực tràng.

Hình 1.10: cắt đại tràng sigma1,2 - Cắt đoạn đại tràng ngang: khi u ở đại tràng ngang.

Hình 1.11: Cắt đại tràng ngang1,2 - Cắt toàn bộ đại tràng: áp dụng cho các trường hợp có nhiều ung thư ở nhiều vị trí trên khung đại tràng. - Cắt đại tràng mở rộng: là phẫu thuật cắt đại tràng kèm các tổ chức ở bên ngoài đại tràng do u xâm lấn hoặc di căn.7,16,18,63 1.4.1.2. Phẫu thuật tạm thời Là các phẫu thuật chỉ nhằm giảm nhẹ các triệu chứng, biến chứng hoặc hậu quả xấu của ung thư mà không lấy bỏ triệt để được khối ung thư đó.4,7 - Cắt khối u không triệt để: là cắt u ở đại tràng nhằm loại bỏ các biến chúng của nó như: tắc ruột, chảy máu, thủng ruột mà không có khả năng cắt bỏ khối di căn. Phẫu thuật này có ý nghĩa kéo dài cuộc sống của bệnh nhân và cải thiện được chất lượng cuộc sống cho những ngày còn lại của bệnh nhân. - Hậu môn nhân tạo (HMNT): đây là phẫu thuật chủ động làm thoát phân và hơi ra ngoài thành bụng, thực hiện khi khối ung thư đại tràng gây tắc hoặc nguy cơ gây tắc ruột mà không thể loại bỏ. - Nối tắt: (Dẫn lưu trong) là phẫu thuật lập lại lưu thông tiêu hóa bằng cách nối hồi đại tràng hoặc đại tràng - đại tràng nhằm tạo lưu thông theo đường tắt không qua đoạn ruột chứa u khi khối u gây tắc ruột mà không có khả năng cắt bỏ. Theo kết quả nghiên cứu của Phạm Đức Huấn16 , Phạm như Hiệp18 , của Nguyễn Xuân Hùng63 thì không có trường hợp nào phẫu thuật tạm thời trong nhóm nghiên cứu. 1.4.2. Điều trị bổ trợ Hóa xạ trị: là phương pháp điều trị bổ trợ, 5FU (Fluorouracil) là thuốc điều trị chính của UTĐT từ hơn 50 năm nay. 5 FU bắt nguồn từ Uracil một Base Pyrimydin thiết yếu đối với sự tổng hợp ADN và ARN. Cho tới nay phác đồ FUFA (SFU + Lencovorin) được coi là một phác đồ chủ yếu để điều trị UTĐT. “FA là Folinic acid là chất điều biển làm tăng tác dụng của FU”, gần đây 2 thuốc mới là Irinoxacan và Oxaliplantin cùng 2 kháng thể đơn dòng nhằm vào Protein liên quan đặc hiệu ung thư là Bevacizumab và Cetuximab đã được chứng minh có hiệu quả cao trong điều trị bệnh này. Theo nghiên cứu của Phạm đức Huấn16 , Nguyễn minh Hải17 , Phạm như Hiệp18 . Hóa trị cải thiện thời gian sống thêm ít nhất từ 10 đến 30% ở những bệnh nhân ung thư đại tràng có hạch bạch huyết dương tính. Bệnh nhân ung thư trực tràng có 1 đến 4 hạch bạch huyết dương tính có hiệu quả từ việc kết hợp xạ trị và hóa trị; khi phát hiện > 4 hạch dương tính, các phương pháp phối hợp ít hiệu quả hơn. Xạ trị và hóa trị trước phẫu thuật để cải thiện tỷ lệ có khả năng cắt bỏ của ung thư trực tràng hoặc giảm tỷ lệ di căn hạch bạch huyết là tiêu chuẩn. Điều trị đích: sử dụng thuốc tác động vào gen hay protein chuyên biệt có ở tế bào ung thư liên quan đến sự phát triển khối u. Liệu pháp điều trị đích tác động vào đích phân tử chuyên biệt liên quan đến sự hình thành và phát triển tế bào ung thư, trong khi hoá chất truyền thống tác động nhanh chóng vào cả tế bào bình thường (tế bào lành) và tế bào ung thư. Cơ chế điều trị đích tác động đến gen và protein chuyên biệt còn điều trị hoá chất đơn thuần tác động theo cơ chế gây độc và giết chết tế bào. 1.4.3. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi trên thế giới và tình hình áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị UTĐT tại Việt Nam Từ những năm đầu của thập kỷ 1990 trở đi, phẫu thuật nội soi đã chính thức được các nhà ngoại khoa tổng quát chấp nhận trong phạm vi nhiều nước trên thế giới và được thực hiện trên hầu hết hệ cơ quan của cơ thể con người. Kỹ thuật này đã được ứng dụng thành công trong điều trị nhiều bệnh khác nhau trong đó có đại trực tràng mà người đầu tiên áp dụng vào năm 1990 là Moises Jacop ở Miami và Patrick Leahy, Schalachta và cs 1991, Tuech và cs 1993. Các tác giả đều nhận định đây là kỹ thuật có thể áp dụng rộng rãi với độ an toàn cao cho mọi đối tượng bệnh nhân6,16,20,23,24,55,56 Trước đây PTNS điều trị UTĐTT còn được thảo luận nhiều, một số tác giả cho rằng PTNS là một kỹ thuật xâm nhập tối thiểu sẽ làm hạn chế kết quả điều trị ung thư như: khả năng phẫu thuật triệt để, khả năng che chắn, độ chính xác... cũng như e ngại sự di căn thành bụng qua lỗ trocart, phúc mạc, các cơ quan khác. Curet và cộng sự khuyên khi sử dụng PTNS trong cắt đại tràng là không chạm vào u và lấy nguyên khối. Trong khi đó Balli và cộng sự lại để nghị quy tắc khi PTNS trong UTĐT là: 1. Cố định chặt trocart vào thành bụng. 2. Tránh chạm vào u. 3. Thắt các mạch máu trước. 4. Rửa trong mổ cả bên trong lẫn ngoài đại tràng bằng dung dịch Betadin 5. Cô lập bệnh phẩm trước khi lấy ra ngoài thành bụng. 6. Rửa vết mổ và các lỗ trocart bằng dung dịch diệt tế bào ung thư. Thống nhất với nguyên tắc trên của Balli và cộng sự, đa số các tác giả đều nhận định rằng PTNS cắt đại tràng trong ung thư có thể thực hiện với điều kiện PTV vừa được đào tạo về PTUT, vừa được đào tạo về PTNS. Với quan điểm đó, trong những năm gần đây, tỷ lệ tái phát sau mổ tại chỗ, di căn lỗ trocart hay di căn phúc mạc, giảm hẳn một cách có ý nghĩa trong các nghiên cứu. Hiện nay PTNS trong điều trị UTĐT đã được các trung tâm trên thế giới cũng như của Việt Nam được thực hiện rộng rãi theo hướng thường quy.6,16,20,23,24,57,58 Heidi Nelson đã theo dõi trung bình 4.4 năm trên 872 bệnh nhân mổ mở và PTNS ở 48 trung tâm phẫu thuật của Mỹ và Canada cho thấy: tỷ lệ tái phát UT không khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân tỷ lệ sống khá tương đồng giữa 2 nhóm; bệnh nhân PTNS hồi phục nhanh, thời gian nằm viện trung bình sau mổ 5 ngày, dùng giảm đau sau mổ 3 ngày71. E.Lezoche và cộng sự ở Ancona – Italia qua theo dõi 140 bệnh nhân PTNS và 107 bệnh nhân mổ mở điều trị UTĐT nhận thấy: trung bình thời gian PTNS lâu hơn so với mổ mở (PTNS 190 phút, mổ mở 140 phút); không có sự khác biệt rõ ràng về tỷ lệ biến chứng giữa mổ nội soi và mổ mở (mổ nội soi 1.9%, mổ mở 2.3%); tỷ lệ lệ tái phát bệnh sau PTNS thấp hơn so với mổ mở (PTNS 5.4% - mổ mở 9%); tỷ lệ sống 48 tháng sau PTNS là 80.5% - mổ mở là 84.8 %. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.59 KitanoS.; Kitajima M.; Konisi F. Kondo H.: qua nghiên cứu 2036 bệnh nhân bị ung thư đại tràng được PTNS từ tháng 4 – 1993 đến tháng 8 – 2002 bởi 12 trung tâm phẫu thuật nội soi ở Nhật Bản, đã đưa ra kết quả: trong 1495 bệnh nhân bị ung thư đại tràng, theo xếp loại của UICC có 781 (59%) ở giai đoạn I, 248 (19%) ở giai đoạn II và 284 (22%) ở giai đoạn III. Có 61 (4.1%) bệnh nhân tái phát trong tổng số 1367 bệnh nhân được theo dõi (theo dõi trung bình 36 tháng, từ 6 - 125 tháng). Tỷ lệ sống sau 5 năm ở giai đoạn I là: 96.7%, giai đoạn II là: 94.8% và giai đoạn III là: 79.6% 60 Jacob BP, Salky B: Trong tổng số 129 bệnh nhân bị UT biểu mô tuyến ĐT được PT liên tục (từ T5 - 1992 đến T11 - 2004) bởi một PTV duy nhất. Có 88 bệnh nhân được theo dõi > 2 năm. 81 BN (93%) được theo dõi đến 11 năm (41 nữ và 40 nam tuổi TB là 76). Thời gian theo dõi trung bình là 60 tháng. Tỷ lệ tử vong là 13.6%. Số hạch lympho trung bình là 10.1 (+6). Không có tái phát tại chỗ trocart. Tỷ lệ sống theo Kaplan-Meier sau 5 năm và 5 năm không bệnh lần lượt là: giai đoạn 1(n=34) 89% và 89%, giai đoạn II (n=22) 65% và 59%, giai đoạn III (n=19) 72% và 67%. Tính chung từ giai đoạn I-III (n=75) là 77% và 73% 32 Arthurt K.Penurena J: nghiên cứu trên 133 bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến ĐTT ở bệnh viện từ tháng 6/1992 – 7/2002 cho thấy: có 9 bệnh nhân (6.7%) ở giai đoạn Dukes A; 49 (36.8%) ở giai đoạn Dukes B có 60 (43.1%) giai đoạn Dukes C; 10(16.7%) ở giai đoạn Dukes D. Tuổi bệnh nhân từ 21-89; tuổi trung bình là 63. Tỷ lệ sống sau 5 năm đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến ĐT giai đoạn Dukes A là 100%, giai đoạn Dukes B là 78.5%; giai đoạn Dukes C là 61.1% và giai đoạn Dukes D là 0% 23. Theo Lê Quang Nhân và CS: Qua 36 trường hợp cắt đại tràng bằng PTNS nhận thấy: 22 trường hợp cắt đại tràng phải và 14 trường hợp cắt đại tràng trái. 91.7% là UT tế bào tuyến, có 2 bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ. 2 bệnh nhân bị VPM do bục miệng nối đại tràng. Thời gian nằm viện sau mổ là 10 ngày, tỷ lệ chuyển mổ mở là 22.2% (8/36 ca) do khó khăn về kỹ thuật. Không có tử vong; 1 ca bị tái phát tại lỗ trocart sau 2 năm.19 Mai Phan Tường Anh và cộng sự: đánh giá kết quả sớm của 62 PTNS cắt đại tràng điều trị UTĐT tài BV Nhân Dân Gia Định, kết quả có 36 nữ (58%) và 26 năm (42%), tuổi trung bình là 56.7 ± 14.9, vị trí u thường gặp là đại tràng sigma 28 ca (45%), đại tràng phải có 23 ca (37%), có 1 ca u ở 2 vị trí đại tràng phải và trái nên cắt toàn bộ đại tràng, thời gian mổ trung bình 172.6 ± 5.9 phút, thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 7.4 ± 1.8 ngày, có 2 ca nhiễm trùng vết mổ được điều trị tại chỗ, không có trường hợp nào bị bục hoặc xì miệng nối.62 Phạm Đức Huấn và cộng sự: qua 58 trường hợp UTĐTT được PTNS điều trị từ tháng 9/2003 - 11/2005 nhận thấy: tuổi trung bình là 54.6; có 5 trường hợp (8.6%) là giai đoạn Dukes A, 30 Dukes B (51.7%), 21 Dukes C (36%) và 2 trường hợp là Dukes D (3.6%). Có 5 trường hợp chuyển mổ mở (8.6%), 53 trường hợp nội soi thành công (91.4%). Có 30 ca làm miệng nối, 13 ca làm miệng nối bằng máy (CDH, PCEA), 17 trường hợp nối tay. Thời gian mổ trung bình 311 phút (120 - 580 phút). Không có tử vong sau mổ, có 7 biến chứng sau mổ (13.2%) gồm 1 ca chảy máu sau mổ. 1 ca chảy máu nhẹ miệng nối ở trực tràng và 5 ca nhiễm khuẩn vết mổ ở tầng sinh môn. 77.4% có nhu động ruột trước 48 giờ, 92.4% đau nhẹ và vừa. Thời gian phục hồi sức khỏe trung bình là 4.5 ngày16. Theo Nguyễn Văn Lệ: qua nghiên cứu 79 trường hợp được PTNS điều trị UTĐT tại BV Việt Đức từ tháng 9/2003 tới tháng 6/2008 cho thấy PTNS điều trị UTĐT là an toàn và khả thi, thời gian phẫu thuật trung bình là 222.9 phút, không có tử vong trong và sau mổ, tỉ lệ biến chứng thấp, chỉ có 1 ca bị bục miệng nối sau mổ, còn lại chủ yếu nhiễm trùng lỗ trocart, thời gian nằm viện ngắn 7.4 ngày, chất lượng cuộc sống sau mổ được cải thiện nhiều, xếp loại tốt chiếm 38.2%, thời gian sống sau mổ trung bình 45.7 tháng.6 Từ năm 2001 tại Bệnh viện Việt Đức đã triển khai PTNS điều trị UT ĐTT cho hàng trăm trường hợp. Kết quả rất đáng khích lệ. Tỷ lệ tử vong, tai biến, biến chứng sau mổ, tỷ lệ sống 5 năm sau mổ... tương đương mổ mở. Hiện nay có nhiều PTV thực hiện tốt kỹ thuật này và PTNS điều trị UTĐT đã trở thành thường quy4,6,16,20,63,65 . 1.5. Kết quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng 1.5.1. Kết quả sớm và các yếu tố ảnh hưởng - Các tai biến trong mổ (chảy máu, thủng ruột, thủng tá tràng, tổn thương niệu quản, tổn thương tụy, tử vong trong mổ). - Biến chứng sau mổ: biến chứng nội khoa: suy hô hấp, suy gan, suy thận, loạn thần sau mổ. Biến chứng ngoại khoa: chảy máu ổ bụng, chảy máu miệng nối, áp xe tồn dư, xì bục miệng nối… - Thời gian phục hồi sau mổ - Thời gian trung tiện - Rút dẫn lưu ổ bụng - Thời gian cho ăn đường miệng - Thời gian nằm viện Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sớm: Bệnh nhân sau PT bụng thường có dính phúc mạc, theo một số tác giả có thể thay đổi tử 75% đến 93% 7,14. Sự hiện diện của dính ổ bụng khi PT lại có thể làm kéo dài thời gian PT, gia tăng nguy cơ tổn thương phúc mạc tạng và thủng ruột, có thể ảnh hưởng đến kết quả PT của bệnh nhân, vì nó là nguyên nhân chính gây tắc ruột và liệt ruột sau mổ. Do đó, trước đây bệnh nhân có vết mổ bụng cũ được coi là một chống chỉ định của PTNS. J.H. Lai and W.L. Law47 đã nói ảnh hưởng của vết mổ bụng cũ đến kết quả của PTNS cắt ĐT, 91 bệnh nhân tiền sử có vết mổ bụng cũ (nhóm bệnh) với 91 bệnh nhân tiền sử không có vết mổ bụng cũ (nhóm chứng). Kết quả cho thấy, tỷ lệ chuyển mổ mở là 16.5% ở nhóm bệnh và 8.8% ở nhóm chứng (p=0.18). Thời gian PT ở nhóm bệnh kéo dài hơn 26 phút so với nhóm chứng (p=0.001). Tỷ lệ biến chứng là 25.3% ở nhóm bệnh và 23.1% ở nhóm chứng. Nghiên cứu kết luận, PTNS cắt ĐT ở bệnh nhân tiền sử có vết mổ bụng cũ có liên quan đến tăng thời gian PT, nhưng không ảnh hưởng đến kết quả sớm sau PT47. Trong PTNS nói chung, bệnh nhân có BMI càng cao thì PT càng khó khăn và béo phì được coi là một trong những yếu tố nguy cơ. Bệnh nhân béo phì có thể cần phải đặt nhiều trocar hơn trong lúc mổ, thời gian mổ có thể kéo dài hơn do PT khó khăn, nhiễm trùng vết mổ nhiều hơn... Do đó béo phì được coi là một yếu tố chống chỉ định tương đối cho PTNS. Gần đây, với sự phát triển của kỹ thuật và cải tiến của dụng cụ, PTNS đã được đề xuất như một phương pháp mổ đầy hứa hẹn cho các bệnh nhân béo phì. Tuy nhiên kết quả của PTNS cắt ĐT ở bệnh nhân béo phì đang gây tranh cãi. Một số nhà nghiên cứu cho rằng PTNS điều trị ung thư có thể được thực hiện một cách an toàn ở bệnh nhân béo phì. Trong khi các tác giả khác báo cáo tỷ lệ chuyển mổ mở cao và biến chứng nhiều hơn so với bệnh nhân không béo phì.17,18,20 Rất ít nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng sau mổ tăng lên, thời gian nằm viện lâu hơn ở bệnh nhân béo phì. Mặc dù PTNS ở bệnh nhân béo phì có thời gian mổ dài hơn và tỷ lệ chuyển mổ mở cao hơn, nhưng nó vẫn là phương pháp an toàn và khả thi trong điều trị bệnh UTĐTT57,58,63 Độ xâm lấn sâu của u vào thành ruột là một trong những yếu tố tiên lượng độ khó khi phẫu tích u trong PTNS cũng như ảnh hưởng đến kết quả về mặt ung thư học. Trước đây, nếu khối u đã xâm lấn vào các cấu trúc lân cận T4 được xem như là một chống chỉ định của PTNS. Khi một khối u xâm lấn tại chỗ như vậy, liên quan đến cơ quan lân cận như tá tràng, ruột non hoặc các cấu trúc sau phúc mạc như niệu quản bó mạch sinh dục, điều bắt buộc là chúng ta phải cắt trọn các tổn thương này thành một khối (enbloc), nếu không sẽ vi phạm nguyên tắc PT về mặt ung thư học và sẽ ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị của bệnh nhân . 1.5.2. Kết quả xa và các yếu tố ảnh hưởng Kết quả xa sau mổ đó là tái phát, di căn sau mổ, và thời gian sống thêm. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị: - Giai đoạn bệnh: mức độ xâm lấn khối u và số lượng hạch di căn là 2 yếu tố tiên lượng quan trọng, ung thư giai đoạn sớm, thời gian sống thêm toàn bộ 5 năm sau phẫu thuật tốt hơn1,7. Trong một nghiên cứu gần đây thời gian sống sau 5 năm như sau: giai đoạn I: 93%, giai đoạn Ha: 85%, giai đoạn Ilb: 72%, giai đoạn Illa: 83%, giai đoạn IIIb: 64%, giai đoạn IIIc: 44%, giai đoạn IV: 8%6,11,16. Theo thời gian, tiên lượng bệnh nhân, đặc biệt giữa các bệnh nhân ở giai đoạn III ngày càng tăng do sự phát triển của điều trị hóa chất bổ trợ10,12,39. - Hạch di căn: Hạch di căn là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất ảnh hưởng kết quả điều trị, chỉ đứng thứ 2 sau di căn xa16,50. Mức độ đi căn hạch phụ thuộc vào sự xâm lấn của u nguyên phát và độ mô học. Tỷ lệ hạch di căn phụ thuộc nhiều vào số lượng hạch kiểm tra sau mổ. 12 hạch được cho là mức tối thiểu có thể chấp nhận được trong quá trình phẫu tích bệnh phẩm. Tuy nhiên, ngày càng có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, số lượng hạch bạch huyết kiểm tra càng nhiều thì khả năng phát hiện di căn cảng cao16. Trong một nghiên cứu các khối u giai đoạn T3, nếu số hạch được kiểm tra ít hơn 15 hạch thì 22% trưởng hợp có di căn, trong khi nếu kiểm tra trên 15 hạch thì 85% trường hợp có di căn50,51. - Nồng độ CEA trước phẫu thuật: Nồng độ CEA trong máu bình thường dưới 5 ng/ml. Nồng độ CEA trước mổ là yếu tố tiên lượng quan trọng. CEA > 5 ng/ml là 1 yếu tố tiên lượng độc lập với giai đoạn u. Bệnh nhân di căn hạch có thời gian tái phát trung bình ngắn hơn nếu nồng độ CEA > 5 ng/ml (12 tháng so với 28 tháng). Thời gian sống thêm sau 5 năm xấu hơn ở bệnh nhân có nồng độ CEA trước mổ trên 5 ng/ml (85% so với 74%)42. - Một số yếu tố khác như độ mô học, thể giải phẫu bệnh, sự xâm lấn tế bảo ung thư vào thần kinh, mạch máu, tuổi, giới...được cho là có liên quan đến kết quả điều trị UTĐT, tuy nhiên đây không phải là những yếu tố tiên lượng độc lập39. - Yếu tố gen: là những yếu tố tiên lượng độc lập hoặc phối hợp ở những trường hợp nguy cơ cao và ngày càng được quan tâm: p53, Ki-ras39,50,51.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại tràng được điều trị bằng PTNS có kế hoạch tại khoa ngoại tiêu hóa Bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An. Thời gian nghiên cứu: 01/01/2020 đến 31/12/2021. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô đại tràng: BN được NSĐT và có kết quả GPB là ung thư biểu mô đại tràng. - Được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng tại BV HNĐK Nghệ An trong thời gian từ 01/01/2020 đến 31/12/2021. - Có đầy đủ kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là UTBM của ĐT. - U nguyên phát ở ĐT. - Các bệnh nhân có hồ sơ bệnh án được ghi chép đầy đủ nội dung nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Ung thư đại tràng đã có di căn gan, mà tổn thương ở gan không còn chỉ định phẫu thuật, hoặc có chỉ định phẫu thuật nhưng không thể thực hiện được bằng PTNS. - Ung thư đại tràng kèm theo Ung thư dạ dày. - Ung thư đại tràng tái phát. - Các bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không đầy đủ một trong các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu 2.2.2. Cỡ mẫu Mẫu thuận tiện, bao gồm các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu. 2.2.3. Thu thập thông tin Các thông tin đặc điểm chung, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, kết quả trong mổ, kết quả sớm sau mổ được thu thập từ các hồ sơ bệnh án ghi vào một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. Thu thập dữ liệu từ các bệnh án có đủ tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An. 2.2.4. Con người - Phẫu thuật viên: + Bác sỹ mổ chính đã được đào tạo sau đại học về chuyên ngành phẫu thuật tiêu hóa, được đào tạo chuyên sâu về PT ĐTT. + Hiện tại nhân lực PTV tiêu hóa có: 01 PGS. Ts, 01 Ts, 6 Ths - Bác sỹ gây mê hồi sức: có 10 bác sỹ sau đại học về chuyên ngành gây mê hồi sức, có kinh nghiệm gây mê cho phẫu thuật ổ bụng. - Chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng: + Bác sỹ XQuang: có 04 bác sỹ trình độ sau đại học, được đào tạo chuyên sâu về chụp và đọc kết quả CLVT. + Bác sỹ siêu âm và nội soi: có 07 bác sỹ sau đại học thực hiện thành thạo siêu âm, nội soi tiêu hóa và nội soi can thiệp. - Bác sỹ giải phẫu bệnh: có 03 bác sỹ có trình độ sau đại học về chuyên ngành giải phẫu bệnh. 2.2.5. Trang thiết bị - Máy siêu âm Samsung Medison Acuvix XG - Máy CT: máy VCT 64 Light Speed của General Electric. - Mô bệnh học bằng kính hiển vi Olympus CX 43 - Dao điện phẫu thuật Valleylab FT10 (Covidien) - Dao mổ siêu âm Harmonic scapel (Ethion Endo-Surgery). - Máy mê kèm thở Dräger Fabius plus. - Bàn mổ: điều chỉnh điện 8 tư thế. - Đèn mổ: sử dụng hệ thống đèn led treo tường, có điều chỉnh độ chụm ánh sáng, cường độ ánh sáng, và điều chỉnh màu sắc ánh sáng. - Máy hút: sử dụng hệ thống hút trung tâm - Dàn máy PTNS ổ bụng: 01 dàn traiker, 01 dàn Olympus - Bộ dụng cụ PTNS theo dàn nội soi - Máy và ghim khâu nối: hãng Johnson&Johnson, và hãng Convident.

Hình 2.1. Máy cắt đốt và máy gây mê Nguồn: Bệnh viện HNĐK Nghệ An 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.3.1. Các chỉ tiêu đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 2.3.1.1 Đặc điểm chung - Tuổi: được phân vào các nhóm tuổi sau: < 40; 40 - 60; > 60 Theo cách phân chia nhóm tuổi của WHO, chia nhóm tuổi theo độ tuổi lao động: Nhóm dưới tuổi lao động: 0 - 14 tuổi. Nhóm tuổi lao động: 15 - 59 (đến 64 tuổi). Nhóm trên tuổi lao động: Trên 60 (hoặc 65) tuổi. Theo Nguyễn hoàng Bắc1 , Phạm Đức Huấn16 , Phạm như Hiệp18 phân chia độ tuổi theo nhóm < 40; 40 - 60; > 60. Theo kết quả nghiên cứu của các tác giả trên thế giới thì trên 40 tuổi tỷ lệ mắc ung thư đại tràng cao hơn so với độ tuổi dưới 40, nên chúng tôi phân chia nhóm tuổi theo các tác giả Phạm Đức Huấn và Nguyễn Hoàng Bắc. - Giới: nam và nữ. - Tiền sử phẫu thuật ổ bụng, tiểu khung: + Ruột thừa. + Mổ lấy thai. + Cắt tử cung. + Phẫu thuật khác: u xơ tử cung, u nang buồng trứng... - Chỉ số khối cơ thể (BMI-Body Mass Index): theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO)+3 + Thiếu cân: < 18.5. + Bình thường: 18.5 - 24.9. + Thừa cân: 25 - 29.9. + Béo phì: ≥ 30. Công thức tính BMI = Cân nặng/(chiều cao)x(chiều cao) Trong đó cân nặng tính bằng kilogram, chiều cao tính bằng mét 2.3.1.2. Đặc điểm lâm sàng - Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện: tính bằng tháng - Triệu chứng cơ năng và toàn thân. + Đau bụng. + Thay đổi thói quen đại tiện. + Đi ngoài nhầy máu. + Gầy sút cân. - Triệu chứng thực thể: + Sở thấy u qua thành bụng. + Dịch tự do ổ bụng. + Hạch ngoại vi. 2.3.1.3. Cận lâm sàng - Xét nghiệm huyết học: hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu. - Xét nghiệm sinh hoá: Ure, Creatinin, SGOT, SGPT, Protein - Kết quả nội soi đại tràng: + Vị trí u được phân theo các nhóm: đại tràng phải; đại tràng ngang; đại tràng trái, đại tràng sigma + Dạng đại thể: u sùi, loét, thâm nhiễm cúng. - Siêu âm ổ bụng. - Kết quả chụp cắt lớp vi tính: + Phát hiện u: có/ không + Hạch ổ bụng: hạch trong thành đại tràng, hạch cạnh đại tràng, hạch mạc treo, hạch cạnh đm chủ. + Xâm lấn tạng lân cận: có/ không - Giải phẫu bệnh sau mổ: đánh giá TNM theo AJCC phiên bản 8. + Giai đoạn T: o Giai đoạn T1: u xấm lấn dưới niêm mạc thành đại tràng. o Giai đoạn T2: u xấm lấn tới lớp cơ. o Giai đoạn T3: u xâm lấn qua lớp cơ tới dưới thanh mạc hoặc đến vùng mô xung quanh đại tràng không có phúc mạc che phù. o Giai đoạn T4: u xấm lấn tới bề mặt thanh mạc hoặc trực tiếp đến cấu trúc xung quanh hoặc cơ quan khác. + Số lượng hạch vét được gửi giải phẫu bệnh. + Giai đoạn N: o Giai đoạn N0: không có di căn hạch khu vực. o Giai đoạn N1: di căn 01-03 hạch khu vực. o Giai đoạn N2: di căn từ 04 hạch trở lên. + Thể mô bệnh học: o UTBM tuyến. o UTBM tuyến nhầy, + Độ biệt hoá: o Độ biệt hoá cao. o Độ biệt hoá vừa. o Độ biệt hoa thấp. + Diện cắt hai đầu: có/ không - Giai đoạn bệnh: o Giai đoạn I o Giai đoạn II o Giai đoạn III o Giai đoạn IV 2.3.1.4. Các chỉ tiêu về phẫu thuật - Các phương pháp cắt đại tràng nội soi: + Cắt đại tràng phải. + Cắt đại tràng phải mở rộng. + Cắt đại tràng ngang. + Cắt đại tràng trái. + Cắt đại tràng trái cao. + Cắt đại tràng sigma. + Cắt đại tràng sigma – trực tràng. - Đánh giá kỹ thuật làm miệng nối: + Khâu bằng tay + Khâu bằng máy - Thời gian phẫu thuật: tính bằng phút. (Tính từ thời điểm rạch da đặt Troca đến thời điểm khâu đóng da cuối cùng). - Chiều dài vết mổ: tính bằng centimet (cm) - Số lượng hạch nạo vét được. - Diện cắt u. - Kết quả vi thể sau mổ. - Phân loại giai đoạn bệnh: theo AJCC phiên bản 8 2.3.1.5. Kết quả gần 2.3.1.5.1. Diễn biến trong mổ. - Tử vong và nguyên nhân tử vong trong mổ - Các biến chứng trong mổ - Chuyển mổ hở, nguyên nhân ? 2.3.1.5.2. Kết quả sớm sau mổ - Triệu chứng cơ năng sau mổ: + Thời gian trung tiện:Trước 24 giờ, từ 24 - 48 giờ, từ 48 - 72 giờ,sau 72 giờ + Thời gian cho ăn lại sau mỗ: < 1 ngày, < 2 ngày, < 3 ngày, > 3 ngày - Thời gian nằm viện tính từ ngày mổ đến khi ra viện: tính bằng ngày - Biến chứng sau mổ: theo hệ thống phân loại độ nặng biến chứng phẫu thuật của Dindo 74 + Các biến chứng ngoại khoa • Chảy máu trong ổ bụng (được xác định nếu máu chảy qua dẫn lưu, hemoglobin giảm hơn 30g/l sau mổ so với giá trị hemoglobin định lượng ngay sau mổ trước đó và hoặc cần truyền máu sau mổ do hemoglobin hạ và hoặc cần can thiệp hay mổ lại để cầm máu) • Chảy máu miệng nối (bệnh nhân đại tiện máu đỏ, lẫn máu cục ) • Rò, bục miệng nối. • Viêm phúc mạc sau mổ • Apxe tổn dư: sốt, đau khu trú ổ bụng, XN bạch cầu tăng, BC đa nhân trung tính tăng, siêu âm có ổ giảm âm hoặc thâm nhiễm viêm nhiều. chụp CT có ổ dịch. • Tắc ruột: bụng trướng, đau bụng cơn, nôn, bí trung đại tiện, dấu hiệu rắn bò, XQ bụng có hình mức nước hơi. • Hoại tử HMNT, tụt HMNT, hẹp HMNT. • Nhiễm khuẩn vết mổ. • Thoát vị qua lỗ Trocar. • Sa lồi thành bụng. Theo hệ thống phân loại độ nặng biến chứng phẫu thuật của Dindo 74 + Các biến chứng nội khoa: • viêm phổi, suy hô hấp • Nhiễm khuẩn tiết niệu, suy thận • Suy gan 2.4. Phân tích số liệu - Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0. - Các số liệu được tính và so sánh theo tỷ lệ %, tỷ lệ trung bình bằng các thuật toán thống kê. - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05. 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu được chấp thuận bởi hội đồng khoa học Trường Đại học Y Hà Nội, và hội đồng khoa học bệnh viện HNĐK Nghệ An. Thông tin bệnh nhân được mã hóa và bảo mật. Nghiên cứu nhằm mục đích học tập và làm khoa học, không nhằm mục đích nào khác.

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 39 bệnh nhân được PTNS điều trị ung thư biểu mô tuyến đại tràng từ tháng 1/2020 đến tháng 12/2021, cho kết quả như sau: 3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm chung 3.1.1.1. Tuổi và giới Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi (n = 39) Nhóm tuổi Tần số (n) Tỷ lệ (%) Dưới 40 4 10.3 Từ 40 đến 60 10 25.6 Trên 60 25 64.1 Tổng 39 100

Nhận xét: Ung thư đại tràng gặp ở mọi lứa tuổi. Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình là 61.6 ± 16.2, bệnh nhân trẻ nhất là 20 tuổi, cao nhất là 84 tuổi. tuổi hay gặp là trên 50 tuổi với tỷ lệ 69.5%. Bảng 3.2. Phân bố theo giới (n = 39) Giới Tần số (n) Tỷ lệ (%) Nam 23 59.0 Nữ 16 41.0 Tổng 39 100

Nhận xét: Tỷ lệ Nam/nữ = 1.4. 3.1.1.2. Tiền sử phẫu thuật bụng cũ

Bảng 3.3. Tiền sử phẫu thuật bụng cũ (n = 6)

Tiền sử Tần số (n) Tỷ lệ (%) Mổ ruột thừa 3 7.9 Mổ chấn thương bụng 1 2.5 Mổ lấy thai 1 2.5 Mổ u nang buồng trứng 1 2.5 Tổng 6 15.4

Nhận xét: Tổng các bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng cũ là 6 bệnh nhân (15.4%), bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật hay gặp nhất là mổ ruột thừa 7.9%. 3.1.1.3. Chỉ số khối cơ thể Bảng 3.4. Chỉ số khối cơ thể (n = 39)

Thể trạng bệnh nhân trước mổ Tần số (n) Tỷ lệ (%) BMI < 18,5 9 23.0 18,5 ≤ BMI ≤ 25 2 5.1 BMI > 25 28 71.9 Tổng 39 100

Nhận xét: Thể trạng gầy chiếm 23%, thừa cân chiếm 71.9%. Thể trạng của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là tương đối tốt.

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng 3.1.2.1. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện Bảng 3.5. Thời gian mắc bệnh (n = 39) Giai đoạn

Thời gian T1 T2 T3 T4 Tần số (n) Tỷ lệ (%) Dưới 1 tháng 0 0 12 1 13 33.3 Từ 1 đến 2 tháng 0 3 17 3 23 59.0 Trên 2 tháng 0 0 2 1 3 7.7 Tổng số 0 3 31 5 39 100 Nhận xét: Có tới 92.3% bệnh nhân có thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên tới lúc khám là dưới 2 tháng, chủ yếu gặp ở giai đoạn T3 chiếm 79.5%. 3.1.2.2. Triệu chứng cơ năng và toàn thân Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng theo vị trí tổn thương (n = 39) Vị trí

Triệu chứng Đại tràng phải Đại tràng ngang Đại tràng trái Đại tràng sigma Tổng n % n % n % n % n % Mệt mỏi 6 46.2 2 15.4 1 7.7 4 30.7 13 33.3 Đau bụng 22 59.5 3 8.1 3 8.1 9 24.3 37 94.9 Đại tiện nhầy máu 2 20.0 1 10.0 1 10.0 6 60.0 10 25.6 Táo bón 1 7.7 2 15.4 2 15.4 8 61.5 13 33.3 Phân lỏng 3 60.0 2 40.0 0 0.0 0 0.0 5 12.8 Sút cân 5 35.7 3 21.4 0 0.0 6 42.9 14 35.9

Nhận xét: Triệu chứng đau bụng hay gặp nhất chiếm 94.9%. đại tiện nhầy máu 25.6%, táo bón 33.3% hay gặp ở đại tràng trái và đại tràng sigma. Sút cân 35.9% 3.1.2.3. Triệu chứng thực thể Bảng 3.7. Triệu chứng thực thể Triệu chứng Tần số (n) Tỷ lệ (%) Sờ thấy khối ổ bụng 2 5.0 Hạch ngoại biên 1 2.5 Tổng 3 7.5

Nhận xét: có 2 bệnh nhân (5%) khám sờ thấy u ổ bụng 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng 3.1.3.1. Kết quả xét nghiệm huyết học Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm huyết học (n = 39) Chỉ số huyết học Trung bình ( X̅ ± SD ) Thấp nhất Cao nhất Hồng cầu (T/L) 4.3 ± 0.7 3.1 5.8 Huyết sắc tố (g/l) 115.6 ± 18.2 67 170 Nhận xét: huyết sắc tố trung bình là 115.6 ± 18.2 (g/l) 3.1.3.2. Kết quả xét nghiệm sinh hóa Bảng 3.9. Kết quả xét nghiệm sinh hóa (n = 39) Chỉ số sinh hóa Trung bình ( X̅ ± SD ) Thấp nhất Cao nhất Urê (mmol/l) 4.3 ± 1.2 1.5 9.5 Creatinin (µmol/l) 67 ± 18.8 43 210 Protein (g/l) 60.9 ± 12.0 2.4 75.2 SGOT (u/l) 22.9 ± 9.8 9.7 65 SGPT (u/l) 20.4 ± 12.4 3.5 72.3 Nhận xét: Có 1 bệnh nhân có chỉ số creatinin cao nhất là 210 µmol/l. Nhìn chung tất cả bệnh nhân có chức năng gan thận trong giới hạn cho phép. 3.1.3.3. Nội soi toàn bộ đại trực tràng ống mềm

Biểu đồ 3.1. Vị trí khối u trên nội soi đại trực tràng (n = 39) Nhận xét: Hay gặp nhất ở đại tràng phải chiếm 59%, đại tràng sigma 23.1%, thấp nhất là đại tràng trái 8%. Bảng 3.10. Hình ảnh đại thể trên nội soi ống mềm (n = 39) Hình ảnh đại thể Tần số (n) Tỷ lệ (%) Sùi 30 76.9 Loét 1 2.6 Loét sùi 8 20.5 Tổng 39 100

Nhận xét: Hay gặp nhất là u thể sùi, chiếm 76.9%, thấp nhất là thể loét 2.6%, và không gặp trường hợp nào ở thể thâm nhiễm. 3.1.3.4. Siêu âm ổ bụng Bảng 3.11. Kết quả siêu âm ổ bụng Siêu âm ĐT phải ĐT ngang ĐT trái ĐT sigma Tổng n % n % n % n % n % U 12 52.2 2 50.0 1 33.3 6 66.7 21 53.8 Hạch 2 8.7 0 0.0 1 33.3 1 11.1 4 10.3 Nhận xét: Khả năng phát hiện khối u (hoặc dày thành đại tràng) trên siêu âm ổ bụng là 53.8 %. Phát hiện hạch ổ bụng 4 BN chiếm tỷ lệ 10.3%. 3.1.3.5. Chụp cắt lớp vi tính Bảng 3.12. Vị trí u trên cắt lớp vi tính (n = 39) Vị trí Tần số (n) Tỷ lệ (%) Đại tràng phải 23 59.0 Đại tràng ngang 4 10.2 Đại tràng trái 3 7.7 Đại tràng sigma 9 23.1 Tổng 39 100

Bảng 3.13. Tình trạng xâm lấn của khối u trên chụp CLVT (n = 39) Tình trạng khối u Tần số (n) Tỷ lệ (%) Chưa xâm lấn ra thanh mạc 34 87.2 Đã xâm lấn ra thanh mạc nhưng chưa xâm lấn tạng xung quanh 5 12.8 Đã xâm lấn sang tạng xung quanh 0 0.0 Tổng 39 100 Bảng 3.14. Hạch ổ bụng trên chụp CLVT (n = 39)

Hạch ổ bụng Tần số (n) Tỷ lệ (%) Thành đại tràng 0 0.0 Mạc treo đại tràng 23 59.0 Gốc ĐM mạc treo tràng dưới 0 0.0 Vị trí khác (ĐM chậu, ĐM chủ bụng…) 0 0.0 Không thấy 16 41.0 Tổng 39 100

Nhận xét: Khả năng phát hiện khối u trên chụp cắt lớp vi tính ổ bụng là 100%, có 87.2% chưa xâm lấn ra thanh mạc, và có 41% không quan sát được hạch ổ bụng. 3.1.3.6. Đặc điểm giải phẫu bệnh Bảng 3.15. Đặc điểm thể mô bệnh học (n = 39)

Thể mô bệnh học ĐT phải ĐT ngang ĐT trái ĐT sigma Tổng n % n % n % n % n % Biểu mô tuyến 19 82.6 4 100 3 100 6 66.7 32 82.1 BM tuyến nhầy 4 17.4 0 0.0 0 0.0 3 33.3 7 17.9 Tổng 23 4 3 9 39 100

Nhận xét: ung thư biểu mô tuyến chiếm 82.1%

Bảng 3.16. Độ biệt hóa u (n = 32) Độ biệt hóa ĐT phải ĐT ngang ĐT trái ĐT sigma Tổng n % n % n % n % n % Thấp 1 5.3 0 0.0 0 0.0 1 16.7 2 6.3 Vừa 15 79.0 3 75.0 3 100 4 66.6 25 78.1 cao 3 15.7 1 25.0 0 0.0 1 16.7 5 15.6 Tổng 19 4 3 6 32 100

Nhận xét: trong 32 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến, hay gặp nhất là biệt hóa vừa 25 bn, chiếm tỷ lệ 78.1% 3.2. Kết quả phẫu thuật 3.2.1. Các phương pháp phẫu thuật Bảng 3.17. Các phương pháp phẫu thuật (n = 39) Các phương pháp phẫu thuật Tần số (n) Tỷ lệ (%) Cắt đại tràng phải 18/23 46.2 Cắt đại tràng phải mở rộng 5/23 12.8 Cắt đại tràng ngang 4/4 10.3 Cắt đại tràng trái cao 1/3 2.6 Cắt đại tràng trái 2/3 5.2 Cắt đại tràng sigma 6/9 15.4 Cắt đại tràng sigma trực tràng 3/9 7.5 Tổng 39 100

Biểu đồ 3.3. Các phương pháp cắt đại tràng (n = 39) Nhận xét: Tương ứng với vị trí u, phương pháp cắt đại tràng phải và đại tràng phải mở rộng chiếm tỷ lệ cao nhất (tổng 2 phương pháp chiếm 59%), u ở đại tràng ngang ít gặp nhất chiếm 10.3%. 3.2.2. Kỹ thuật khâu nối ống tiêu hóa Bảng 3.18. Kỹ thuật khâu nối ống tiêu hóa (n = 39) Kỹ thuật nối

Phương pháp PT Nối tay Nối máy Tổng n % n % n % Cắt đại tràng phải 1 5.5 17 94.5 18 46.2 Cắt đại tràng phải mở rộng 0 0.0 5 100.0 5 12.9 Cắt đại tràng ngang 0 0.0 4 100.0 4 10.2 Cắt đại tràng trái cao 0 0.0 1 100.0 1 2.5 Cắt đại tràng trái 0 0.0 2 100.0 2 5.1 Cắt đại tràng sigma 1 16.7 5 83.3 6 15.4 Cắt đại tràng sigma trực tràng 0 0.0 3 100.0 3 7.7 Tổng 2 37 39 100 Nhận xét: Tỷ lệ sử dụng máy nối là 94.9%, chỉ có 2 trường hợp (5.1%) được thực hiện miệng nối bằng tay. 3.2.3. Chiều dài vết mổ bụng tối thiểu Bảng 3.19. Chiều dài vết mổ bụng tối thiểu Đại tràng n Chiều dài (cm) Trung bình ( X̅ ± SD ) Ngắn nhất Dài nhất ĐT phải 23 5.3 ± 0.7 4 7 ĐT ngang 4 5.7 ± 1.2 4 7 ĐT trái 3 6.1 ± 1.2 4 6 ĐT sigma 9 5.8 ± 0.9 4 8 Tổng 39 5.6 ± 1.3 4 7 Nhận xét: Chiều dài vết mổ bụng tối thiểu trung bình là 5.6 ± 1.3 cm. Ngắn nhất là 4 cm, dài nhất là 8 cm. 3.2.4. Thời gian phẫu thuật Bảng 3.20. Thời gian phẫu thuật (n = 39) Phương pháp PT Thời gian phẫu thuật (phút) Trung bình ( X̅ ± SD ) Ngắn nhất Dài nhất Cắt đại tràng phải 165.62 ± 35.72 120 240 Cắt đại tràng phải mở rộng 190 ± 66.3 120 300 Cắt đại tràng ngang 200.0 ± 28.3 180 240 Cắt đại tràng trái cao 180 Cắt đại tràng trái 186.7 ± 11.5 180 200 Cắt đại tràng sigma 197.5 ± 42.6 120 240 Cắt đại tràng sigma trực tràng 191.3 ± 39.7 140 210 Tổng 180.7 ± 40.5 120 300

Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình là 180.7 phút, nhanh nhất là 120 phút, dài nhất là 300 phút.

3.2.5. Số hạch nạo vét được Bảng 3.21. Số hạch nạo vét được Số lượng hạch ĐT phải ĐT ngang ĐT trái ĐT sigma Tổng n % n % n % n % n % < 12 5 21.7 1 33.3 0 0.0 3 33.3 9 23 ≥ 12 18 78.3 3 66.7 3 100 6 66.7 30 77 Tổng 23 4 3 9 39 100

Nhận xét: Có 9 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 23% có số hạch nạo vét được dưới 12 hạch. số hạch nạo vét được trung bình là 12.1 ± 4.5. bệnh nhân nạo ít nhất là 5 hạch, nhiều nhất là 27 hạch. 3.2.6. Diện cắt u Bảng 3.22. Diện cắt u Diện cắt ĐT phải ĐT ngang ĐT trái ĐT sigma Tổng n % n % n % n % n % Âm tính 23 100 4 100 3 100 9 100 39 100 Dương tính 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 Tổng 23 4 3 9 100

Nhận xét: 100% diện cắt trên và diện cắt dưới không còn tế bào u.

3.2.7. Hình ảnh vi thể sau mổ Bảng 3.23. Độ xâm lấn của u (T) (n = 39) Mức xâm lấn Tần số (n) Tỷ lệ (%) T2 3 7.7 T3 32 82.1 T4 4 10.2 Bảng 3.24. Di căn hạch N0 29 74.3 N1 9 23.2 N2 1 2.5 Bảng 3.25. Di căn xa M0 36 92.3 M1 3 7.7

3.2.8. Phân loại giai đoạn bệnh Bảng 3.26. Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2018 Giai đoạn I 3 7.7 Giai đoạn IIA 24 61.5 Giai đoạn IIIB 9 23.3 Giai đoạn IVa 2 5.0 Giai đoạn IVc 1 2.5

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ các giai đoạn bệnh trong nghiên cứu (n = 39) Nhận xét: Chủ yếu gặp bệnh nhân ở giai đoạn IIa chiếm 61.5%. có 3 bệnh nhân ở giai đoạn IV chiếm tỷ lệ 7.5% 3.2.9. Tai biến trong mổ Không ghi nhận trường hợp nào có tai biến trong mổ. 3.2.10. Tỷ lệ chuyển mổ mở: Trong nghiên cứu có 4 trường hợp chuyển mổ mở, chiếm tỷ lệ 9.3% (4 bệnh nhân này chúng tôi không đưa vào phân tích số liệu, vì đã chuyển mổ mở ngay sau thì thám sát, đánh giá) Trong đó: 02 bệnh nhân chuyển mổ mở vì u to, viêm thâm nhiễm nhiều vào tổ chức xung quanh. 01 bệnh nhân u xâm lấn vào bàng quang, 01 bệnh nhân u xâm lấn vào D3 tá tràng. 3.3. Kết quả sớm sau mổ 3.3.1. Tử vong sau mổ Không có bệnh nhân tử vong sau mổ. 3.3.2. Biến chứng sau mổ Bảng 3.27. Biến chứng sau mổ (n = 4) Biến chứng sau mổ Tần số (n) Tỷ lệ (%) Nhiễm trùng vết mổ 2 5.1 Viêm phổi 1 2.5 Rò miệng nối 1 2.5 Tổng số 4 10.1 Nhận xét: Có 2 trường hợp nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệ 5.1%. có 1 trường hợp (2.5%) rò miệng nối sau mổ (điều trị nội khoa thành công, không phải mổ lại). 3.3.3. Thời gian phục hồi sau mổ. Bảng 3.28. Thời gian phục hồi sau mổ (ngày) (n = 39) Trung bình ( X̅ ± SD ) Dài nhất Ngắn nhất Trung tiện 3.6 ± 0.7 4 1 Rút DL ổ bụng 5.7 ± 2.1 14 3 Ăn đường miệng 4.2 ± 1.1 7 3 Thời gian nằm viện 11.4 ± 3.2 19 6 Nhận xét: Thời gian có nhu động trở lại trung bình 3.6 ngày, rút dẫn lưu ổ bụng 5.7 ngày, cho ăn đường miệng 4.2 ngày và thời gian nằm viện trung bình là 11.4 ngày (dài nhất là 19 ngày ở bệnh nhân có rò miệng nối).

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm về bệnh nhân 4.1.1 Đặc điểm về tuổi. Kết quả ở bảng 3.1 cho thấy tuổi bệnh nhân dưới 40 trong nghiên cứu chiếm 10.3%, có 01 trường hợp trẻ nhất là 20 tuổi. Tuổi trung bình bị bệnh là 61.6 tuổi. Độ tuổi hay gặp là trên 50 với 74.4%. Như vậy, ung thư đại tràng gặp ở mọi lứa tuổi và tỉ lệ mắc tăng theo tuổi. Áp dụng trên lâm sàng đối với những trường hợp bệnh nhân lớn tuổi kèm rối loạn tiêu hóa cần nghĩ tới ung thư đại tràng, cần thăm khám và chỉ định các cận lâm sàng phù hợp tránh bỏ sót. Hội Ung thư Hoa Kì khuyến cáo đối với các bệnh nhân độ tuổi 40 đến khám vi bất kỳ lý do gì nên thăm trực tràng bằng tay, độ tuổi 50 thì xét nghiệm tìm máu trong phân kèm soi đại tràng, sau đó khám và soi định kỳ 3 - 5 năm4,7,40. Kết quả các nghiên cứu khác của tác giả trong nước như của Nguyễn Hoàng Bắc tuổi trung bình là 631 , cao hơn nghiên cứu của chúng tôi, của Nguyễn Văn Lệ là 57.66 , Mai Phan Tường Anh là 56.762 , của Phạm Đức Huấn và Đỗ Mai Lâm là 54.6 thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi16,20. Một số nghiên cứu của tác giả nước ngoài như Baca có độ tuổi trung bình là 74.5, bệnh nhân cao tuổi nhất là 92, Jacob. B. P có tuổi trung bình là 76, theo Dan Geisler là 63, theo Attaallah W là 60, theo Henry J. Lujan là 707,32,66,68. Các nghiên cứu trên đều có tuổi trung bình cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. Có thể lý giải điều này nhờ vào tuổi thọ trung bình dân số của họ cao hơn chúng ta, mặt khác phẫu thuật nội soi trong ung thư đại tràng ở nước ta được áp dụng muộn hơn nên tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân của các phẫu thuật viên trong nước khắt khe hơn. 4.1.2. Đặc điểm về giới. Tỉ lệ nam/ nữ trong nghiên cứu là 1.4 (bảng 3.2), của Nguyễn Hoàng Bắc là 1.78 (n = 19), của Mai Phan Tường Anh là 0.72 (n = 62), của Nguyễn Tạ Quyết là 1.07 (n = 58), của Phạm Đức Huấn và Đỗ Mai Lâm là 0.75 (n = 58), của Baca là 1.07, của Henry J. Lujan là 1.14 (n = 92), của Attaallah W là 1.2 (n = 33) 1,19,20,62,68,70 Tóm lại, tỷ lệ nam/nữ ghi nhận có khác nhau giữa các nghiên cứu, nhưng xu hướng chung là UTĐT thường gặp ở nam nhiều hơn nữ. Về mặt kỹ thuật, PTNS cắt ĐT không có sự khác nhau giữa nam và nữ do không có sự khác biệt về cấu trúc giải phẫu ĐT và các tạng liên quan. 4.1.3. Tiền sử phẫu thuật bụng cũ. Bệnh nhân sau PT bụng thường có dính phúc mạc, theo một số tác giả có thể thay đổi tử 75% đến 93% 7,14. Sự hiện diện của dính ổ bụng khi PT lại có thể làm kéo dài thời gian PT, gia tăng nguy cơ tổn thương phúc mạc tạng và thủng ruột, có thể ảnh hưởng đến kết quả PT của bệnh nhân, vì nó là nguyên nhân chính gây tắc ruột và liệt ruột sau mổ. Do đó, trước đây bệnh nhân có vết mổ bụng cũ được coi là một chống chỉ định của PTNS. Tuy nhiên với những cải tiến kỹ thuật không ngừng và kinh nghiệm ngày càng tăng của các PT viên, PTNS đã được chỉ định cho những bệnh nhân có vết mổ bụng cũ7,14. Nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân vào viện không có tiền sử PT 84.6%. bệnh nhân có tiền sử PT hay gặp nhất là mổ ruột thừa 7.9%, tổng các bệnh nhân có tiền sử PT bụng cũ là 6 bệnh nhân (15.4%) (bảng 3.3). Chúng tôi nhận thấy, nhóm bệnh nhân đã được mổ cắt ruột thừa ít nhiều đều có dính ở vùng hố chậu phải, bắt buộc PT viên phải gỡ dính trước khi di động ĐT. Trường hợp bệnh nhân mổ lấy thai, ghi nhận chỉ dính nhẹ bàng quang vào eo tử cung, không cần phải can thiệp gỡ dính nhiều. Trong 6 bệnh nhân có vết mổ bụng cũ không có bệnh nhân nào phải chuyển mổ mở. J.H. Lai and W.L. Law47 đã nói ảnh hưởng của vết mổ bụng cũ đến kết quả của PTNS cắt ĐT, 91 bệnh nhân tiền sử có vết mổ bụng cũ (nhóm bệnh) với 91 bệnh nhân tiền sử không có vết mổ bụng cũ (nhóm chứng). Kết quả cho thấy, tỷ lệ chuyển mổ mở là 16.5% ở nhóm bệnh và 8.8% ở nhóm chứng (p=0.18). Thời gian PT ở nhóm bệnh kéo dài hơn 26 phút so với nhóm chứng (p=0.001). Tỷ lệ biến chứng là 25.3% ở nhóm bệnh và 23.1% ở nhóm chứng. Nghiên cứu kết luận, PTNS cắt ĐT ở bệnh nhân tiền sử có vết mổ bụng cũ có liên quan đến tăng thời gian PT, nhưng không ảnh hưởng đến kết quả sớm sau PT. Hà Văn Quyết, Phạm Đức Huấn, Trần Bình Giang, Đỗ Mai Lâm20 đã nghiên cứu ảnh hưởng của vết mổ bụng cũ tỷ lệ chuyển mổ mở. Nghiên cứu so sánh bệnh nhân có tiền sử vết mổ bụng cũ với bệnh nhân không có tiền sử mổ bụng cũ. Tác giả kết luận rằng vết mổ bụng cũ không là tăng tỷ lệ chuyển mổ mở. Như vậy, qua hồi cứu y văn và thực tế từ kết quả nghiên cứu này, chúng tôi thống nhất quan điểm bệnh nhân có vết mổ bụng cũ không phải là một chống chỉ định của PTNS cắt ĐT. 4.1.4. Chỉ số khối cơ thể (BMI) Trong PTNS nói chung, bệnh nhân có BMI càng cao thì PT càng khó khăn và béo phì được coi là một trong những yếu tố nguy cơ. Bệnh nhân béo phì có thể cần phải đặt nhiều trocar hơn trong lúc mổ, thời gian mổ có thể kéo dài hơn do PT khó khăn, nhiễm trùng vết mổ nhiều hơn... Do đó béo phì được coi là một yếu tố chống chỉ định tương đối cho PTNS. Gần đây, với sự phát triển của kỹ thuật và cải tiến của dụng cụ, PTNS đã được đề xuất như một phương pháp mổ đầy hứa hẹn cho các bệnh nhân béo phì. Tuy nhiên kết quả của PTNS cắt ĐT ở bệnh nhân béo phì đang gây tranh cãi. Một số nhà nghiên cứu cho rằng PTNS điều trị ung thư có thể được thực hiện một cách an toàn ở bệnh nhân béo phì. Trong khi các tác giả khác bảo cáo tỷ lệ chuyển mổ mở cao và biến chứng nhiều hơn so với bệnh nhân không béo phì. Rất ít nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng sau mổ tăng lên, thời gian nằm viện lâu hơn ở bệnh nhân béo phì. Mặc dù PTNS ở bệnh nhân béo phì có thời gian mổ dài hơn và tỷ lệ chuyển mổ mở cao hơn, nhưng nó vẫn là phương pháp an toàn và khả thi trong điều trị bệnh UTĐTT57,58,63. Bảng 3.4 cho thấy thể trạng bệnh nhân trong nghiên cứu khá tốt, tỷ lệ bệnh nhân thể trạng tốt chiếm 77%. Nếu bệnh nhân quá béo là một trong những nguyên nhân gây khó khăn trong quá trình phẫu thuật nội soi. Bệnh nhân quá gầy yếu làm cho thời gian hồi phục sau mổ kéo dài, dễ gây ra các biến chứng hậu phẫu 6. 4.2. Đặc điểm lâm sàng 4.2.1. Thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh được tính từ khi có triệu chứng ban đầu cho tới khi được phẫu thuật thể hiện trong bảng 3.5, trong đó thời gian mắc bệnh dưới 2 tháng chiếm chủ yếu 92.3% trên 02 tháng chiếm 7.7%. Như vậy khả năng phát hiện bệnh sớm là khá thấp, có thể do bệnh nhân không có điều kiện đi khám sớm, mức độ hiểu biết về bệnh hạn chế do công tác tuyên truyền và chăm sóc khỏe ban đầu chưa được đầu tư đúng mức, trong đó hệ thống bác sĩ gia đỉnh còn thiếu hụt nhiều về nhân lực. Nhiều trường hợp chẩn đoán nhầm là trĩ, viêm đại tràng, triệu chứng lâm sàng nhẹ, bệnh nhân tự mua thuốc uống, để rồi bỏ lỡ cơ hội điều trị sớm cho bệnh nhân5,7,40 . 4.2.2. Triệu chứng cơ năng Bảng 3.6 cho thấy các triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau bụng (94.9%), đại tiện nhầy máu (25.6%), táo bón (33.3%), gầy sút cân ( 35.9% ). Đối với u ở đại tràng (P), triệu chứng hay gặp là đau bụng (59.5%), đại tiện nhầy máu (20%). Đối với u ở đại tràng (T), hay gặp táo bón ( 15.4% ). Như vậy ung thư đại trảng về cơ bản không có triệu chứng đặc hiệu5,7,40. Theo Phạm Như Hiệp, Lê Lộc58 , Nguyễn Xuân Hùng63 ,đau bụng là triệu chứng cơ năng thường gặp nhất (85.3%), kế tiếp là đại tiện có máu (66.8%), các triệu chứng rối loạn tiêu hóa (đại tiện có máu ia chảy, táo bón) thì ít gặp hơn, chiếm tỷ lệ khoảng 30 - 40%. Nhìn chung, kết quả ghi nhận của chúng tôi khá phù hợp với kết quả của các tác giả trong và ngoài nước. 4.2.3. Triệu chứng toàn thân và thực thể Theo Phạm Như Hiệp, Lê Lộc58 , Nguyễn Xuân Hùng63 ung thư có khoảng 20% bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn với các triệu chứng như gan to do di căn gan, bụng cổ chướng, hội chứng tắc ruột, hạch thượng đòn. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.7) có 2 trường hợp sờ thấy u ổ bụng (5%), tỷ lệ của chúng tôi thấp có thể do bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là những bệnh nhân ở giai đoạn sớm còn có thể PTNS được. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 01 bệnh nhân có khối hạch to (kích thước khoảng 1.0 x 1.5 cm). Trường hợp này chúng tôi đã sinh thiết hạch âm tính, kèm theo không có bằng chứng về u di căn cơ quan khác, nên chúng tôi xác định đây không phải là trường hợp di căn. 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng 4.3.1. Xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa là các xét nghiệm thường quy để đánh giá bệnh nhân trước mổ. Vai trò của các xét nghiệm huyết học hướng tới chuẩn bị trước mổ xem bệnh nhân có cần truyền máu hay không. Trong nghiên cứu của chúng tôi huyết sắc tố trung bình là 115.6 ± 18.2 (g/l) (bảng 3.8). Tất cả bệnh nhân có chức năng gan thận trong giới hạn cho phép (bảng 3.9). Tình trạng Protein máu cũng được đánh giá trước mổ vì đây là một trong những yếu tố để lành miệng nối và vết mổ. Kết quả nghiên cứu cũng phù hợp với các tác giả Nguyễn Minh Hải57, Phạm Như Hiệp, Lê Lộc58 , Nguyễn Xuân Hùng63, các bệnh nhân có bất thường về xét nghiệm máu và sinh hóa cần điều chỉnh trở về mức bình thường trước khi chỉ định PTNS. 4.3.2. Nội soi đại tràng ống mềm Biểu đồ 3.1 thể hiện vị trí u trên khung đại tràng qua nội soi. Hay gặp nhất là u ở đại tràng phải chiếm 59% ít gặp nhất ở đại tràng trái 7.7% và đại tràng ngang 10.2%. Điều này trái ngược với kết quả của các nghiên cứu của Nguyễn Văn Lệ, Phạm Đức Huấn và các tác giả khác5,6,20 . Trong bảng 3.10 thể hiện hình ảnh đại thể của u trên nội soi. Về hình ảnh đại thể, thể sùi là hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 76.9% . Kết quả nảy tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Văn Lệ6 u sùi chiếm 71.5%, Phạm Đức Huấn16 u sùi chiếm 69% . Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung17 . Tỷ lệ u sùi và sùi vẫn chiếm tỷ lệ cao giống như sự phân bố thể mô bệnh học chung trong UTĐT3,7,14,40 Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân đều được soi đại tràng ống mềm xác định vị trí, kích thước, hình thái, sinh thiết làm giải phẫu bệnh, mức độ gây hẹp của khối u. Ngoài ra, nội soi ống mềm có thể can thiệp đối với những polyp nhỏ có cuống hay tiêm chất đánh dấu vào vị trí u. Nhưng nội soi ống mềm không thể thực hiện được với những bệnh nhân không chuẩn bị được đại tràng hoặc khối u gây hẹp ống soi không qua được5. 4.3.3. Siêu âm và cắt lớp vi tính ổ bụng Theo bảng 3.11 Khả năng phát hiện khối u (hoặc dày thành đại tràng) trên siêu âm ổ bụng là 53.8 %. Có 4 bệnh nhân (10.3%) phát hiện hạch ổ bụng nhờ siêu âm. Siêu âm ít có giá trị trong chẩn đoán UTĐT tuy nhiên giúp phát hiện các bệnh lý kèm theo. Tất cả 39 bệnh nhân được chụp CLVT 64 dãy ổ bụng có tiêm thuốc cản quang. Khả năng phát hiện khối u trên chụp cắt lớp vi tính ổ bụng là 100%, có 87.2% chưa xâm lấn ra thanh mạc, và có 59% quan sát được hạch ổ bụng. Ngày nay cùng với nội soi thì đây là 02 phương pháp có giá trị nhất trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh lý UTĐT. Bảng 3.12 thể hiện vị trí u trên khung đại tràng qua chụp cắt lớp vi tính. Kết quả cho thấy cắt lớp vi tính xác định chính xác vị trí u, cũng như tình trạng khối u tại chỗ, xâm lấn cơ quan khác, di căn xa, di căn hạch giúp tiên lượng khả năng phẫu thuật, đề ra chiến lược điều trị đúng đắn. Tuy nhiên vẫn có trường hợp đánh giá sai tình trạng xâm lấn của khối u khi so sánh với thực tế u trong phẫu thuật (bảng 3.13 trên CLVT u chưa xâm lấn ra thanh mạc có 34 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 87.2%, nhưng theo bảng 3.23 đánh giá giai đoạn T dựa vào kết quả GPB thì có 35 bệnh nhân, chiếm 89.7% ở giai đoạn T3). Cắt lớp vi tính hiện nay chỉ có thể phát hiện hạch có kích thước 5-10 mm trở lên và không thể phân biệt được bản chất hạch có phải là hạch di căn hay không, trong nghiên cứu của chúng tôi có 41% không quan sát thấy hạch ổ bụng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân được phẫu thuật nội soi có kết quả cắt lớp vi tính chủ yếu ở giai đoạn khu trú, chỉ có 01 trường hợp có nốt di căn gan HPT 3, kích thước < 1cm và không phát hiện được trên chụp CLVT4 ,6,7,20. 4.3.4. Giai đoạn TNM * Xếp hạng u nguyên phát Độ xâm lấn sâu của u vào thành ruột là một trong những yếu tố tiên lượng độ khó khi phẫu tích u trong PTNS cũng như ảnh hưởng đến kết quả về mặt ung thư học. Trước đây, nếu khối u đã xâm lấn vào các cấu trúc lân cận T4 được xem như là một chống chỉ định của PTNS. Khi một khối u xâm lấn tại chỗ như vậy, liên quan đến cơ quan lân cận như tá tràng, ruột non hoặc các cấu trúc sau phúc mạc như niệu quản bó mạch sinh dục, điều bắt buộc là chúng ta phải cắt trọn các tổn thương này thành một khối (enbloc), nếu không sẽ vi phạm nguyên tắc PT về mặt ung thư học và sẽ ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị của bệnh nhân Vì vậy, những trường hợp này thường được mổ mở để PT mang tính triệt để hơn. Tuy nhiên, các tác giả Phạm Như Hiệp, Lê Lộc58 , Nguyễn Xuân Hùng63 đã chứng minh rằng việc cắt bỏ các tạng kèm theo bao gồm thành bụng, ruột non, bàng quang, buồng trứng, tuyến tiền liệt, hoặc túi tinh trên bệnh nhân ung thư trực tràng có u T4 bằng PTNS cho kết quả sớm và lâu dài rất khả quan. Nghiên cứu của chúng tôi trong 39 bệnh nhân nghiên cứu mức độ xâm lấn thành ĐT gặp nhiều nhất là T3 có 32 bệnh nhân (82.1%). (bảng 3.23). Tuy nhiên, kết quả từ thử nghiệm COST63 tại Hoa Kỳ, trong nhóm PTNS cắt ĐT đa số u ở giai đoạn T3 (52%) và T2 (24%), 15% u ở giai đoạn T1 và có 05% bệnh nhân u ở giai đoạn T4, tất cả bệnh nhân u T4 đều được chuyển mổ mở do không thể di động được u ra khỏi các tổ chức xung quanh. Tương tự, nghiên cứu Arthur K, Peurena J23 cũng ghi nhận (50%) bệnh nhân ung thư có u T4 phải chuyển mổ mở, và 15% với u T1, 10% với u T2, 17% với u T3 phải chuyển mổ mở. Cho đến thời điểm hiện nay, dựa vào những chứng cứ hiện tại, chúng tôi nhận thấy PTNS chỉ nên được chỉ định cho những trường hợp có u ≤ T4a trở lại để đảm bảo an toàn và kết quả tốt về mặt ung thư học, việc thực hiện PTNS cho những trường hợp u T4b nên được cân nhắc chọn lựa kỹ từng trường hợp cụ thể với những PT viên có nhiều kinh nghiệm. * Di căn hạch Từ 1998 hiệp hội các nước nói tiếng pháp về ung thư tiêu hóa (FFCD) và hiệp hội quốc gia của pháp về các bệnh lý đường tiêu hóa đã quy định phải phẫu tích và gửi giải phẫu ít nhất 08 hạch trong PT UTĐT (đến 2002 hiệp hội chống ung thư quốc tế UICC đã tăng lên 12 hạch). Điều này giải thích vì sao số lượng hạch được lấy mốc là 12 hạch để đem ra so sánh đối chứng57,58,63. Dựa vào kết quả trong bảng 3.21, Có 9 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 23% có số hạch nạo vét được dưới 12 hạch. số hạch nạo vét được trung bình là 12.1 ± 4.5. bệnh nhân nạo ít nhất là 5 hạch, nhiều nhất là 27 hạch. Kết quả phù hợp với nghiên cứu của tác giả khác số lượng hạch được phẫu tích càng nhiều thì khả năng phát hiện hạch di căn càng cao. Tác giả còn chỉ ra rằng số lượng hạch được phẫu tích ảnh hưởng đến thời gian sống thêm của bệnh nhân, theo đó nghiên cứu trên 648 bệnh nhân UTĐT giai đoạn II, cho thấy tỷ lệ sống thêm 08 năm chỉ là 59% nếu số hạch phẫu tích < 10 hạch, và sẽ là 79% nếu số hạch phẫu tích > 20 hạch1,3,57,58,63. Như vậy việc đảm bảo số lượng hạch gửi giải phẫu bệnh là hết sức cần thiết. * Giai đoạn bệnh Nghiên cứu có UTĐT giai đoạn IIa chiếm tỷ lệ cao nhất 24 bệnh nhân (61.5%). có 3 bệnh nhân ở giai đoạn IV chiếm tỷ lệ 7.5% (bảng 3.26).Các nghiên cứu ở một vài trung tâm của Châu Á có tỷ lệ bệnh nhân giai đoạn IV cao hơn hẳn từ 14.3 – 24.6% 58,63 Trong phẫu thuật nội soi, phân loại giai đoạn ung thư có giá trị quan trọng để tiên lượng khả năng phẫu thuật. Trong nghiên cứu này, chủ yếu gặp bệnh nhân ở giai đoạn IIa là 61.5%, giai đoạn IIIb là 23.3% giai đoạn IV có 3 bệnh nhân chiếm 7.5%, không có bệnh nhân nào ung thư ở giai đoạn sớm (Tis). Nhìn chung, bệnh nhân vẫn được phẫu thuật ở giai đoạn khá muộn. Điều này tương đồng với các nghiên cứu của Phạm Đức Huấn, Nguyễn Văn Lệ, Lâm Việt Trung6,16,17,20 . Gần đây, những PT viên có kinh nghiệm có thể thực hiện cắt bỏ đồng thời u nguyên phát ở ĐT và di căn gan cùng lúc bằng PTNS57,58,63. Như vậy, theo thời gian cùng với việc tích lũy kinh nghiệm của các PT viên cũng như sự phát triển ngày càng hoàn thiện của dụng cụ PTNS, trong một số trường hợp được chọn lựa kỹ vẫn có thể PTNS cắt tổn thương di căn đồng thời với u nguyên phát ở ĐT. * Độ biệt hóa u Bảng 3.15, Bảng 3.16, Nghiên cứu của chúng tôi trong 39 bệnh nhân nghiên cứu có 32 bệnh nhân (82%) UTBM tuyến, 7 bệnh nhân (18%) UTBM tuyển chế nhầy. Trong 32 bệnh nhân UTBM tuyến hay gặp nhất là độ biệt hoá vừa 25 bệnh nhân (78.1%). Trong các phần khác nhau của ĐT nhìn chung hay gặp nhất là độ biệt hoá vừa (Bảng 3.16). Tác giả Nguyễn Minh Hải57 58.3% trường hợp u có độ biệt hóa vừa. Phạm Như Hiệp, Lê Lộc58, giải phẫu bệnh thường gặp vẫn là UTBM tuyến biệt hóa vừa chiếm tỷ lệ là 72% và 61% với tác giả Nguyễn Xuân Hùng63. Như vậy, độ biệt hóa u ghi nhận có khác nhau giữa các nghiên cứu, nhưng thường gặp nhất vẫn là UTBM tuyến biệt hóa vừa. 4.4. Kết quả phẫu thuật Trải qua hơn 02 thập kỷ PTNS được áp dụng vào cắt ĐT, nhìn lại chặng đường đã qua phẫu thuật viên tự hỏi liệu phương pháp PT mới này có kết quả bằng hay tốt hơn hơn, kém hơn phương pháp mổ mở kinh điển mà thế giới đã áp dụng trên một thế kỷ qua ? Kết quả PT ở đây được thể hiện qua thời gian mổ, số lượng hạch nạo vét được, khả năng hồi phục sau mổ, tai biến, biển chứng sau mổ... Nếu phương pháp PTNS điều trị UTĐT thời gian quá dài, tỷ lệ chuyển mổ mở cao, chảy máu nhiều trong mổ, tai biến và biến chứng sau mổ cao so với mổ mở thì chúng ta phải xem xét lại có nên áp dụng tiếp PTNS hay không. Nếu tất cả tiêu chuẩn trên đều tốt hơn mổ mở thì chúng ta mạnh dạn áp dụng phương pháp này để điều trị cho bệnh nhân. PTNS là phương pháp mổ xâm nhập tối thiểu đòi hỏi PT viên phải được đào tạo bài bản về kỹ năng phẫu tích nội soi1,2,63. 4.4.1. Các phương pháp phẫu thuật Tùy theo vị trí u mà có các phương pháp cắt đại tràng khác nhau như trong bảng 3.17, trong đó có 1 trường hợp u ở đại tràng góc lách được cắt đoạn đại tràng trái cao và thắt chọn lọc động mạch đại tràng trái. Có 5 trường hợp U đại tràng góc gan được cắt đại tràng phải mở rộng. Dù áp dụng phương pháp nào cũng phải đảm bảo các nguyên tắc triệt căn về mặt ung thư, 100% diện cắt trên và dưới đều không còn ung thư. 4.4.2. Kỹ thuật khâu nối ống tiêu hóa Tất cả các trường hợp đều được lập lại lưu thông ngay thì đầu, không có trường hợp nào phải làm hậu môn nhân tạo bảo vệ, bệnh nhân tránh được cuộc mổ lần 2. Những năm gần đây nhờ các tiến bộ về khoa học kỹ thuật, các dụng cụ cắt nổi ống tiêu hóa đã được áp dụng ngày càng nhiều vào phẫu thuật và đã chứng tỏ được hiệu quả, tiện lợi và an toàn. Bảng 3.18 cho ta thấy tỷ lệ sử dụng máy nối trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng do u là 94.9%. Tỷ lệ này cao hơn so với các nghiên cứu khác của Nguyễn Văn Lệ (26.6%), Phạm Đức Huấn (43%)6,16,20 . Chúng tôi nhận thấy việc sử dụng máy nối nhất là trong các miệng nối thấp rất thuận lợi hơn so với nối tay do phải thao tác trong phẫu trường hẹp và sâu. Sau khi nối máy, 100% các trường hợp đều được kiểm tra miệng nổi, khâu tăng cường nếu cần thiết. nghiên cứu của chúng tôi sử dụng máy nối cao vì bệnh nhân được Bảo hiểm Y tế thanh toán máy nối , tỷ lệ sử dụng máy nối còn phụ thuộc vào khả năng chỉ trả của bệnh nhân nếu không có sự hỗ trợ của Bảo hiểm Y tế. Vì thế, trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng các phẫu thuật viên thường mở nhỏ để lấy bệnh phẩm và kết hợp thực hiện khâu nối bằng tay để giảm chi phí, phù hợp với hoàn cảnh. Theo nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật có sử dụng máy nối chưa được rút ngắn nhiều so với nối tay. 4.4.3. Chiều dài vết mở bụng. Sau khi ĐT đã được di động hoàn toàn, bệnh nhân sẽ được mở bụng tối thiểu, để tiến hành cắt ĐT và thực hiện miệng nối. Trong nghiên cứu của chúng tôi chiều dài vết mổ bụng tối thiểu trung bình là 5.6 ± 1.3 cm. Ngắn nhất là 4 cm, dài nhất là 8 cm. (bảng 3.19). Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hùng63 , có chiều dài vết mổ trung bình là 5.9 ± 1.28 cm, ngắn nhất là 4 cm, dài nhất là 10 cm. Chiều dài vết mổ bụng tối thiểu chủ yếu phụ thuộc vào kích thước khối u63. Okuda tại Đại học y khoa Osaka-Nhật Bản là những PT viên chuyên sâu về PTNS hàng đầu thế giới, các tác giả này khi mô tả kỹ thuật cắt ĐT đều có quan điểm là mở bụng tối thiểu đường giữa bằng cách mở rộng lỗ trocar rốn. Tuy nhiên, Nguyễn Xuân Hùng63 , Nguyễn minh Hải57 , Nguyễn Hoàng Bắc1 thì cho rằng, tùy vào vị trí cắt ĐT mà có thể chọn đường mở phù hợp (đường trắng giữa, đường trắng bên, hay đường ngang trên xương mu) để đưa ĐT ra ngoài cắt và làm miệng nối. 4.4.4. Thời gian phẫu thuật Bảng 3.20 thể hiện thời gian phẫu thuật trung bình theo vị trí u trên khung đại tràng. Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu là 180.7 ± 40.5 phút. Thời gian ngắn nhất là 120 phút, lâu nhất là 300 phút, hay gặp trong khoảng 140 phút tới 220 phút. So sánh với các tác giả khác: Bảng 4.1 Thời gian trung bình trong phẫu thuật nội soi Tên tác giả Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) Phạm đức Huấn16 311 Nguyễn hoàng Bắc 1 170 Nguyễn văn Lệ 6 222 Mai phan tường Anh 62 172 Của chúng tôi 180 Với các nghiên cứu nước ngoài khác so sánh giữa mổ nội soi và mổ mở Bảng 4.2. Thời gian trung bình trong phẫu thuật nội soi với phẫu thuật mở Nghiên cứu Mổ nội soi Mổ mở Thời gian phẫu thuật trung bình ( X̅ ± SD ) Tổng số bệnh nhân Thời gian phẫu thuật trung bình ( X̅ ± SD ) Tổng số bệnh nhân Braga et al. 26 213 ± 57 134 174 ± 77 134 Hiroshi et al. 65 142 ± 52 111 118 ± 45 108 Arthur K et al. 23 244.4 ± 44.8 135 184 ± 30.6 134 Chúng tôi 180.7 ± 40.5 39

Nhìn chung, thời gian phẫu thuật nội soi vẫn kéo dài hơn so với mổ mở nhưng khoảng cách đã dần được rút ngắn lại khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và dụng cụ hỗ trợ. Có sự khác biệt về thời gian phẫu thuật trung bình giữa các tác giả có thể do kinh nghiệm phẫu thuật viên, phương tiện và dụng cụ phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, tình trạng khối u, ... Với các phẫu thuật viên thành thạo có nhiều kinh nghiệm, được sự hỗ trợ của các phương tiện hiện đại (dao siêu âm, dao ligasure,...) sẽ giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi so sánh thời gian phẫu thuật giữa hai phương pháp làm miệng nối bằng tay và bằng máy trong cùng một phương pháp cắt đại tràng không có sự khác biệt nhiều do số lượng vẫn còn ít. Chỉ trừ các trường hợp cắt đại tràng sigma, và cắt sigma - trực tràng chúng tôi nhận thấy khi sử dụng máy nối thời gian phẫu thuật được rút ngắn rõ rệt. 4.4.5. Số lượng hạch nạo vét được Số lượng hạch nạo vét được là yếu tố tiên lượng cho kết quả ung thư học lâu dài. Hạch vùng cần phải được nạo vét có hệ thống. Số lượng hạch tối thiểu được đề nghị phải nạo vét là 12 hạch đối với PT điều trị UTĐT thì việc xếp giai đoạn lâm sàng mới chính xác. Nhờ đó việc chỉ định điều trị hóa chất bổ trợ hay không sẽ được quyết định. Những trường hợp nạo vét < 12 hạch được xem như là yếu tố nguy cơ cao và xem xét hóa trị bổ trợ sau mổ. Trong nhóm bệnh nhân này, có một số bệnh nhân nếu được phẫu tích hạch đầy đủ và giải phẫu bệnh sau mổ không có di ăn hạch (N0) thì sẽ không phải chịu đựng tác dụng phụ của hóa trị và tốn kém về mặt chi phí điều trị. Do đó về mặt thực hành lâm sàng, cần có sự phối hợp giữa PT viên và các nhà giải phẫu bệnh khảo sát hạch đầy đủ sau mổ để đảm bảo quyền lợi và sức khỏe của bệnh nhân. Tuy nhiên, số hạch vét được trung bình là 12 cho tất cả UTĐT từ giai đoạn I - IV với mọi kích thước đối với mổ mở quy ước. Nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.21) có số hạch trung bình nạo vét được là 12.1 ± 4.5 hạch, vì vậy kết quả của chúng tôi đã có thể đáp ứng được yêu cầu đặt ra về nạo vét hạch trong khi mổ vừa đủ để đánh giá giai đoạn di căn hạch theo tiêu chuẩn của AJCC6,16,20. Một nghiên cứu được đánh giá rất cao trên thế giới của Hội đồng y khoa Hoàng Gia Anh quốc năm 2005 là CLASICC Trial, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm so sánh giữa PTNS và mổ mở UTĐT. Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá kết quả ung thư học của 02 phương pháp PT qua tiêu chuẩn nạo vét hạch. Kết quả nghiên cứu trên 794 bệnh nhân tại 27 trung tâm với 32 PT viên chuyên khoa ung thư chia làm 02 nhóm, 526 bệnh nhân PTNS, 268 bệnh nhân mổ mở. Số hạch nạo vét được của 02 nhóm là tương đương 12 (08 - 17) hạch nhóm PTNS và 12.5 (08-19) hạch nhóm mổ mở. Nghiên cứu này đã chứng minh được nạo vét hạch của PTNS điều trị ung thư không kém hơn phẫu thuật mổ mở 1,3,16,20 4.4.6. Tình trạng diện cắt Theo y văn, diện cắt sẽ không còn tể bào ung thư khi cắt cách u > 05cm. Hiroshi Ohtani65 PTV người Nhật nghiên cứu giải phẫu bệnh của 41 trường hợp UTĐT giai đoạn III, tác giả ghi nhận không có bệnh nhân nào có hạch di căn khi diện cắt cách xa u > 10cm65. Như chúng ta đã biết, chiều dài bệnh phẩm sau mổ cắt ĐT càng lớn, tương ứng với diện tích mạc treo ruột càng rộng, khi đó việc phẫu tích hạch sau mổ sẽ thu được số lượng hạch nhiều hơn và xếp hạng giai đoạn cho bệnh nhân chính xác hơn1,3,16. Nghiên cứu của chúng tôi diện cắt 100% bệnh phẩm diện cắt trên và diện cắt dưới, không tìm thấy tế bào ung thư (bảng 3.22). 4.4.7. Tử vong và tai biến trong mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi chưa ghi nhận các tai biến nặng và tử vong trong mổ, thể hiện tính an toàn của phẫu thuật nội soi. Điều này tương tự với các nghiên cứu của Nguyễn Văn Lệ, Mai Phan Tưởng Anh, Phạm Đức Huấn16. Theo Phạm Ngọc Dũng4, có 01 trường hợp tràn khí dưới da mức độ nặng phải chuyển mổ mở,. 4.4.8. Tỷ lệ chuyển mổ mở Chuyển mổ mở thường được cho là một thất bại của PTNS, nhất là với phẫu thuật viên mới mổ nội soi. Đó là quan điểm sai lầm vì chuyển mổ mở là thay đổi phương pháp mổ để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Các thử nghiệm lâm sàng lớn trên thế giới như COST72 , có tỷ lệ chuyển mổ mở từ 17 – 29%. Các nghiên cứu PTNS cắt đại tràng có tỷ lệ chuyển mổ mở từ 0 – 18%18,58. Hai nhóm nguyên nhân chính dẫn tới chuyển mổ mở là: nhóm 1 là do năng lực của PTV không phẫu tích được khối u, hoặc có tai biến trong mổ cần phải chuyển mổ mở. Nhóm 2 là do ổ bụng dính nhiều do mổ cũ, hay khối u đã xâm lấn quá giai đoạn không còn chỉ định PTNS18,58. Nghiên cứu của chúng tôi, 43 bệnh nhân nghiên cứu có 4 bn (9.3%) chuyển mổ mở. Trong đó: 02 bệnh nhân u ĐT góc lách, u ở giai đoạn T4 kích thước lớn, kèm theo viêm thâm nhiễm nhiều vào mạc treo và tổ chức xung quanh. 01 bệnh nhân u ĐT sigma xâm lấn vào bàng quang, 01 bệnh nhân u ĐT góc gan xâm lấn vào D3 tá tràng. Chúng tôi chuyển mổ mở ngay sau thì thám sát, nên đã không đưa số liệu 4 bệnh nhân này vào nhóm nghiên cứu. 4.5. Kết quả sớm sau mổ 4.5.1. Tử vong sau mổ Hiệu quả của phẫu thuật nội soi thể hiện rõ ràng ở giai đoạn hậu phẫu. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào tử vong sau mổ. Điều này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác như Hà Văn Quyết, Nguyễn Văn Lệ, Phạm Đức Huấn6,16,20. Trong nghiên cứu của Balaltyne với 752 trường hợp, tỷ lệ tử vong là 0.8%, Abrahm N với 2512 trường hợp đã kết luận tỷ lệ tử vong của mổ nội soi thấp hơn mổ mở. Theo Jong Wan Kim với tỷ lệ tử vong trong cả mổ mở và nội soi là 0%21,24,67. Bảng 4.3. Tỷ lệ tử vong sau mổ Nghiên cứu Mổ nội soi Mổ mở BN tử vong Tổng số BN tử vong Tổng số Jasson et al. 31 0 (0%) 134 0 (0%) 134 Esther 69 6 (1.1%) 534 10 (1.8%) 542 COST 72 2 (4.5%) 435 4 (0.9%) 428 Jeffrey et al. 55 1 (0.9%) 106 3 (2.9%) 102 Chúng tôi 0 (0%) 39

Qua các kết quả trên có thể khẳng định tỷ lệ tử vong trong mổ nội soi thấp hơn so với mổ mở. Trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng bệnh nhân chưa nhiều, thể trạng bệnh nhân trước mổ tốt, không có trường hợp nào qúa già yếu, nên có thể tỷ lệ bệnh nhân tử vong sau mổ chưa được thể hiện chính xác. Nhưng cũng không thể phủ nhận được tính an toàn của phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trong điều trị ung thư đại tràng. 4.5.2. Các biến chứng sớm Bảng 3.27 thể hiện tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ là 04 trường hợp (10.1%). Có 02 trường hợp nhiễm trùng vết mổ mở nhỏ lấy bệnh phẩm và làm miệng nối được điều trị nội, tách vết mổ, chăm sóc vết mổ tích cực đều ổn định ra viện. Có 01 trường hợp viêm phổi sau mổ, được điều trị nội khoa ổn định. Có 01 trường hợp bị xì dò miệng nối ở bệnh nhân phẫu thuật cắt sigma – trực tràng ngày thứ 5 sau mổ, dò qua dẫn lưu Douglas số lượng ít, không viêm phúc mạc, được nhịn ăn, hút liên tục dẫn lưu, rút lui dần dẫn lưu, bệnh nhân hết dò và ra viện vào ngày thứ 19, không trường hợp nào phải mổ lại. Kết quả trên tương đồng với các nghiên cứu khác của Phạm Đức Huấn (7/53 trường hợp – 13.2%), Nguyễn Hoàng Bắc (9/71 trường hợp – 12.7%), Phạm Minh Hải (5/80 trường hợp – 6.2%), Mai Phan Tường Anh (2/62 trường hợp – 1.2%). Theo Attaalah W, nghiên cứu trên 33 bệnh nhân được phẫu thuật cắt đại tràng nội soi do ung thư từ 1/2013 tới 12/2014 chỉ có 5 trường hợp có biến chứng sớm sau mổ và toàn bộ đều được điều trị nội ổn định1,16,17,42,66. So sánh với mổ mở, trong một số nghiên cứu tỷ lệ biến chứng sau mổ cao hơn như Nguyễn Đại Bình (22/210 trưởng hợp – 7.6%). Phạm Văn Trung (30%), Phạm Văn Duyệt (26%). Trong mổ mở, tỷ lệ viêm phúc mạc đo bục miệng nối cao hơn, theo Nguyễn Xuân Hùng (3.4%), Nguyễn Đại Bình (2.4%)3,10,63 . Tuy nhiên theo E. Lezoche và Jong Wan Kim không có sự khác biệt lớn giữa mổ mở và mổ nội soi về tỷ lệ biến chứng sau mổ, thậm chỉ mổ nội soi giúp bệnh nhân ăn uống và đi lại sớm hơn giúp hạn chế các biến chứng do nằm lâu như viêm phổi, tắc ruột59,67. Vì nghiên cứu trên số lượng bệnh nhân còn ít nên nên chưa thể hiện được đầy đủ các biến chứng của phẫu thuật nội soi. Có những nghiên cứu của cùng một tác giả nhưng làm trong thời gian khác nhau cũng cho những kết quả khác nhau. Kinh nghiệm, trình độ của phẫu thuật viên đóng vai trò quan trọng trong việc giảm tối đa các biến chứng sau mổ. Nhìn chung, so với mổ mở, phẫu thuật nội soi có tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp hơn. 4.5.3. Thời gian phục hồi nhu động ruột và thời gian hồi phục sức khỏe sau mổ Thời gian trung tiện theo nghiên cứu của chúng tôi trung bình 3,6 ngày, có 91.8% bệnh nhân trung tiện trước 72h, 65.8% trung tiện trước 48h. Theo Nguyễn Văn Lệ 81% có nhu động trước 48h, Phạm Đức Huấn là 77.4%. Theo Lê Quang Nhân, thời gian trung bình có nhu động ruột sau phẫu thuật nội soi cắt đại tràng là 2.9 ngày. Phạm Như Hiệp là 2.5 ngày6,16,18,19 . So sánh giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở, các tác giả đều rút ra kết luận phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng có thời gian phục hồi nhu động ruột ngắn hơn. Theo các nghiên cứu trên thế giới: Bảng 4.4. Thời gian trung tiện giữa mổ mở và mổ nội soi Nghiên cứu Mổ nội soi Mổ mở Số BN Thời gian Số BN Thời gian Esther 69 18 1.9 18 3 Arthur 8 20 3 20 3 Henry 68 21 3 22 4

Bảng 4.5. Thời gian cho ăn lại đường miệng của Hirotoshi và cộng sự Nghiên cứu Mổ nội soi Mổ mở Số BN Thời gian Số BN Thời gian COST 72 134 2.9 ÷ 1.9 546 3.8 ÷ 3.4 Hewett et al. 294 2.4 ÷ 1.5 298 3 ÷ 2.4 Esther et al. 69 111 2.25 ÷ 1.75 108 3.54 ÷ 2.79

Thời gian phục hồi nhu động ruột được rút ngắn tạo điều kiện có bệnh nhận được nuôi dưỡng qua đường miệng sớm, rút dẫn lưu ổ bụng sớm, tập phục hồi chức năng và hồi phục sau mổ sớm. Trong nghiên cứu này, thời gian cho ăn lại đường miệng trung bình là 3.2 ngày, rút dẫn lưu ổ bụng sau 5.7 ngày, cao hơn các nghiên cứu khác có lẽ do tâm lý e ngại các nguy cơ có thể xảy ra cho miệng nối. 4.5.4. Thời gian nằm viện sau mổ Theo bảng 3.28 thời gian nằm viện trung binh sau mổ là 10.4 ngày, ngắn nhất là 6 ngày, lâu nhất là 19 ngày, trường hợp này bệnh nhân có dò miệng nối sau mổ nên được lưu lại viện để chăm sóc, điều trị bảo tồn, 75.3% bệnh nhân ra viện sau 9 ngày. Kết quả của một số tác giả khác như Nguyễn Văn Lệ là 7.4 ngày, Lê Quang Nhân là 10.6 ngày. Các nghiên cứu nước ngoài cho kết quả ngắn hơn như Heidi 6 ngày, Heidi Nelson 4.7 ngày6,19,71. So sánh với mổ mở thì thời gian nằm viện trong phẫu thuật nội soi rút ngắn đi rất nhiều. Theo Phạm Văn Duyệt, thời gian nằm viện sau mổ mở lên tới 12.9 ngày, theo Henry J. Lujan là 12.7 ngày10,68. Bảng 4.6. Thời gian nằm viện sau mổ giữa mổ mở và mổ nội soi trong ung thư đại tràng Nghiên cứu Mổ nội soi Mổ mở Số BN Thời gian Số BN Thời gian Hiroshi 65 18 7.4 18 12.9 Jacob 32 32 5.8 32 8.2 Barga 26 80 6.2 90 8.2 Chúng tôi 39 11.4 Phẫu thuật nội soi giúp bệnh nhân giảm đau, nhu động ruột phục hồi sớm, phục hồi chức năng nhanh, giảm thời gian nằm viện, giúp giảm chi phí y tế cho bệnh nhân và quả tải cho cơ sở y tế3,7 Theo nghiên cứu của chúng tôi, thời gian nằm viện sau mổ vẫn còn dài hơn các nghiên cứu khác, điều này hoàn toàn phủ hợp với điều kiện thực tế khi phẫu thuật nội soi cắt đại tràng được áp dụng rộng rãi chưa lâu tại bệnh viện, bệnh nhân được lưu lại bệnh viện lâu hơn một chút để theo dõi các biến chứng sớm sau mổ, bên cạnh đó trong 2 năm 2020 – 2021 đại dịch Covid 19 bắt đầu bùng phát và bùng phát mạnh nên quy trình ra viện của bệnh nhân bị ảnh hưởng, kéo dài thêm ngày nằm viện của bệnh nhân.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 39 trường hợp ung thư đại tràng được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An từ tháng 1 năm 2020 đến hết tháng 12 năm 2021. Chúng tôi xin rút ra một số kết luận sau: 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng - Ung thư đại tràng gặp ở mọi lứa tuổi, tỉ lệ mắc tăng theo tuổi. Tuổi trung bình là 61.6 tuổi. Độ tuổi hay gặp là trên 50 chiếm 69.5%, tỷ lệ nam/nữ = 1.4 - Thời gian phát hiện bệnh thường là muộn. - Triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau bụng, đại tiện nhầy máu, hội chứng kích thích trực tràng , rối loạn khuôn phân, gầy sút cân. Ung thư đại tràng về cơ bản không có triệu chứng đặc hiệu. - Cận lâm sàng: nội soi ống mềm và sinh thiết làm giải phẫu bệnh giúp chẩn đoán xác định (100% các trường hợp). Các xét nghiệm cận lâm sàng khác giúp chẩn đoán giai đoạn tiên lượng bệnh và đưa ra phương pháp điều trị thích hợp. Các bệnh nhân trong nghiên cứu chủ yếu được phẫu thuật ở giai đoạn IIa là (61.5%). 2. Kết quả sớm sau phẫu thuật. Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trong điều trị ung thư đại tràng là an toàn với tỷ lệ tai biến và biển chứng thấp, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. - Thời gian phẫu thuật trung bình 180.7 ± 40.5 phút. - Có 4 bệnh nhân chuyển mổ mở, chiếm tỷ lệ 9.3%. - Không có biến chứng và tử vong trong mổ. - Biến chứng sau mổ có 04 trường hợp chiếm tỷ lệ 10.2% trong đó có 01 trường hợp dò miệng nối sau mổ chiếm tỷ tệ 2.5% và được điều trị bảo tồn thành công. - Nhu động ruột trở về bình thường trung bình là 3.6 ngày, cho ăn lại đường miệng trung bình là 4.2 ngày. Thời gian nằm viện trung bình là 11.4 ngày.