Đánh giá kết quả lâu dài phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu có đặt mắt giả ở bệnh nhân u nguyên bào võng mạc

Abstract

TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả lâu dài phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu có đặt mắt giả ở bệnh nhân u nguyên bào võng mạc. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 30 bệnh nhân đã cắt bỏ nhãn cầu do u nguyên bào võng mạc từ tháng 01/2015 đến hết tháng 12/2020 tại tại Khoa Mắt trẻ em – Bệnh viện Mắt Trung ương. Kết quả: 30 mắt cắt bỏ của 30 bệnh nhân gồm 11 nam (36,7%), 100% bị bệnh một mắt. Thời gian theo dõi trung bình là 5 ± 1,84 năm. Số lần đặt mắt giả trung bình là 1,97 ± 1,22 lần. Kết quả giải phẫu: 17 mắt giả (chiếm 56,7%) không vận động và 13 mắt giả (chiếm 43,3%) có thể vận động nhưng chỉ ở mức trung bình. 100% có tình trạng kết mạc tốt, 15 mắt (chiếm 50%)có tình trạng hốc mắt tốt (không teo), với 13 mắt (chiếm 43,3%) có tình trạng hốc mắt trung bình và 2 mắt có tình trạng hốc mắt xấu (chiếm 6,7%). Kết quả thẩm mỹ : độ mở khe mi trung bình của mắt phẫu thuật là 8,3 ± 2,1mm, chênh lệch với mắt không phẫu thuật là 2,2 ± 1,8mm. Độ lồi trung bình của mắt phẫu thuật là 10,5 ± 1,6 mm và chệnh lệch với mắt không phẫu thuật là 0,8 ± 1,3mm. Có 15 bệnh nhân (chiếm 50%) có mắt giả cân so với mắt còn lại và 15 bệnh nhân (chiếm 50%) có mắt giả không cân. 25 bệnh nhân (chiếm 83,3%) có màu sắc phù hợp và 5 bệnh nhân (chiếm 16,7%) có màu sắc không phù hợp. Có 13 bệnh nhân (chiếm 43,3%) hài lòng và 17 bệnh nhân (chiếm 56,7%) chưa hài lòng với kết quả phẫu thuật. Có 8 bệnh nhân (chiếm 26,7%) có biến chứng sau phẫu thuật. Có 8 bệnh nhân (chiếm 26,7%) được đánh giá có kết quả tốt, 10 bệnh nhân (chiếm 33,3%) có kết quả trung bình và 12 bệnh nhân (chiếm 40%) có kết quả xấu sau phẫu thuật. Kết luận: Phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu là phẫu thuật nặng nề. Kết quả phẫu thuật được đánh giá dựa vào nhiều yếu tố và phụ thuộc vào thời gian theo dõi, chỉ có 26,7% bệnh nhân có kết quả phẫu thuật tốt. Từ khóa: U nguyên bào võng mạc, cắt bỏ nhãn cầu.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư võng mạc hay còn gọi là u nguyên bào võng mạc (Retinoblastoma - UNBVM) là u nội nhãn nguyên phát, ác tính hay gặp nhất ở trẻ nhỏ, là bệnh nguy hiểm, không những phá hủy chức năng thị giác của mắt bị bệnh mà còn đe dọa đến tính mạng của bệnh nhi. Ở các nước đang phát triển nói chung và ở Việt Nam nói riêng, bệnh nhi bị UNBVM thường đến viện chậm, do vậy bệnh thường nặng và tỷ lệ phải khoét bỏ nhãn cầu còn rất cao. Sau khoét bỏ nhãn cầu có các biến đổi ở hốc mắt như teo xơ tổ chức hốc mắt, co rút cơ, xơ hóa kết mạc dẫn đến biến dạng mi, cùng đồ, gây di lệch hay rơi mắt giả [4]. Trên thế giới, các nhà nhãn khoa đã thay đổi các vật độn đặt vào hốc mắt với nhiều chất liệu khác nhau như: Hydroxyapatite, Acrylic, cao su, thủy tinh, PMMA…Ở Việt Nam những năm gần đây bi Silicon vẫn là loại chất liệu được sử sụng phổ biến vì nhiều đặc tính ưu việt của nó như chất liệu bền vững, vô trùng và tương thích sinh học cao [7]. Teo lõm tổ chức hốc mắt là một di chứng thường gặp sau khoét bỏ nhãn cầu [4]. Tổn thương này gây nên những biến dạng về hình thể, ảnh hưởng tới giải phẫu, sinh lý và chức năng hốc mắt, tổn hại nặng nề đến hình thức và tâm lý người bệnh. Vì vậy, một vấn đề quan trọng cần phải giải quyết sau khi bỏ nhãn cầu là đặt bi độn và lắp mắt giả để đảm bảo tính cân đối hai mắt và phòng tránh các biến đổi thứ phát xảy ra ở hốc mắt. Kỹ thuật khoét bỏ nhãn cầu đặt bi silicon và mắt giả trên nhóm bệnh nhân u nguyên bào võng mạc đã được một số tác giả áp dụng ở Việt Nam tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá một cách toàn diện về tình trạng hốc mắt, mắt giả và tâm lý người bệnh sau phẫu thuật. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu là: Đánh giá kết quả lâu dài phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu có đặt mắt giả ở bệnh nhân u nguyên bào võng mạc. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trên 30 mắt của 30 bệnh nhân đã cắt bỏ nhãn cầu do u nguyên bào võng mạc từ tháng 01/2015 đến hết tháng 12/2020 tại tại Khoa Mắt trẻ em – Bệnh viện Mắt Trung ương. Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân đã cắt bỏ nhãn cầu do u nguyên bào võng mạc. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân cắt bỏ nhãn cầu không do u nguyên bào võng mạc, bệnh nhân đang mắc bệnh cấp tính tại mắt và toàn thân, gia đình bệnh không đồng ý được loại trừ khỏi nghiên cứu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Các bước nghiên cứu: − Lập danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu − Liên hệ gia đình bệnh nhân và mời bệnh nhân lên khám lại, ký giấy đồng ý tham gia nghiên cứu − Hỏi bệnh, thăm khám, chụp ảnh, thu thập thông tin trong hồ sơ cũ và ghi vào hồ sơ nghiên cứu − Đánh giá kết quả − Kết luận và khuyến nghị 2.3. Đánh giá kết quả Vận động mắt giả: dựa theo cách đánh giá của Abdeen và cs (2009) [34] theo bốn mức độ: Không có vận động mắt giả, vận động trung bình (1 – 2mm), vận động tốt (vận động tốt nhưng kém mắt còn lại), rất tốt (như mắt còn lại. Tình trạng hốc mắt tốt: hốc mắt bình thường, cân đối với mắt kia. Tình trạng kết mạc tốt: kết mạc láng bóng, không sẹo co kéo. Độ cân xứng: Cân (độ lác ngang và lác đứng < 7 độ) và không cân. Biến chứng: quặm mi, lõm mắt, sụp mi. Đánh giá kết quả chung: tốt (kết quả giải phẫu và thẩm mỹ tốt và bệnh nhân hài lòng), khá (kết quả giải phẫu và thẩm mỹ từ khá trở lên và bệnh nhân chưa hài lòng hoặc có một kết quả giải phẫu hoặc thẩm mỹ xấu nhưng bệnh nhân hài lòng, trung bình (có ít nhất một kết quả giải phẫu/thẩm mỹ bị xấu và bệnh nhân không hài lòng). Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 3.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi trên 30 bệnh nhân, tỉ lệ nam, nữ lần lượt là 36,7% và 63,3%. Sự khác biệt về giới không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 100% bệnh nhân bị bệnh một mắt. 28 bệnh nhân (chiếm 9,3%) được chẩn đoán bệnh trước 3 tuổi và 93,4% bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu trước 3 tuổi. 3.2. Kết quả điều trị Trong 30 mắt nghiên cứu của chúng tôi, sau thời gian theo dõi trung bình là 5 ± 1,84 năm (từ 3 – 7 năm) có số lần đặt mắt giả trung bình là 1,97 ± 1,22 lần. Vận động mắt giả Bảng 3. 1. Vận động mắt giả Vận động mắt giả Số mắt (n=30) Tỉ lệ (%) Không vận động 17 56,7 Trung bình 13 43,3 Tổng 30 100 Mắt giả vận động được là nhờ lực ma sát giữa mặt sau mắt giả với kết mạc và sự trùng khít của mắt giả vào cùng đồ. Tỷ lệ vận động mắt giả trong các nghiên cứu là rất cao tuy nhiên vẫn có sự khác nhau, nghiên cứu của Jerry, Vittorino, Đặng Hồng Sơn đều có tỷ lệ vận động mắt giả trên 90%.1–3 Tỷ lệ vận động mắt giả trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả trên có thể do trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng bi Silicon, là loại bi tròn không được gắn trực tiếp với mắt giả trong khi bi Hydroxyapatite là loại bi bề mặt sần sùi, có lỗ nhỏ cho phép tổ chức xơ mạch xâm nhập, dính vào cơ và tổ chức xung quanh, tạo điều kiện cho sự phối hợp hoạt động giữa bi và mắt giả, khiến cho vận động mắt giả tốt hơn. Một nguyên nhân khác do thời gian theo dõi của chúng tôi dài hơn, nên có thể khả năng di động của mắt giả giảm theo thời gian. Tình trạng hốc mắt, cùng đồ Bảng 3. 2. Tình trạng hốc mắt, kết mạc Kết quả Tốt Trung bình Xấu Tình trạng hốc mắt 15 (50%) 13 (43,3%) 2 (6,7%) Tình trạng kết mạc 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) Theo Patault M, sau phẫu thuật bỏ nhãn cầu đặt bi, quá trình teo tổ chức hốc mắt sẽ tiếp tục theo thời gian và ổn định sau 1,5 – 2 năm.4 Trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 50% bệnh nhân có tình trạng hốc mắt trung bình – xấu sau thời gian theo dõi. Tất cả bệnh nhân có tình trạng kết mạc tốt. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả thì sau phẫu thuật, kết mạc có khả năng bị xơ hóa, mủn. Jerry A. Shields khi nghiên cứu phẫu thuật khoét bỏ nhãn cầu đặt bi Hydroxyapatite thấy sau 6 tháng phẫu thuật có 1,5% bệnh nhân bị kết mạc mỏng, dễ rách.5 Tương tự nghiên cứu của Jerry, Carol L. Shields (2007) khi theo dõi 126 bệnh nhân thấy có tỷ lệ này là 0,8%.1 Trong khi đó, nghiên cứu của Zeynel A Karcioglu trên 44 bệnh nhân sau đặt bi Porous polyethylene thấy có 21,6% bị khô hóa, rách kết mạc.6 Như vậy tỷ lệ các bệnh lý ở kết mạc trong các nghiên cứu vẫn chưa tương đồng, có thể do thời gian theo dõi, cách thức phẫu thuật và vật liệu sử dụng là khác nhau. Độ mở khe mi Bảng 3. 3. Độ mở khe mi trung bình Độ mở khe mi trung bình (mm) Giá trị P Mắt phẫu thuật 8,3 ± 2,1 P=0,000 < 0,05 Mắt không phẫu thuật 10,5 ± 1,6 Chênh lệch hai mắt 2,2 ± 1,8 Theo nghiên cứu của Trần Thị Thủy (2016), độ mở khe mi tăng dần qua các thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng sau phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu.7 Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ mở khe mi của mắt phẫu thuật (sau thời gian theo dõi trung bình 5 năm) là 8,3 ± 2,1 mm, nhỏ hơn độ mở khe mi mắt không phẫu thuật trung bình là 2,2 ± 1,8 mm. Khi theo dõi với thời gian dài hơn thì Võ Văn Dược và Đặng Hồng Sơn đều thấy rằng độ mở khe mi ổn định ở thời điểm 6 tháng nhưng sẽ không có sự khác biệt giữa mắt phẫu thuật và mắt không phẫu thuật.2,8 Tuy nhiên theo Patault M theo thời gian tổ chức hốc mắt tiếp tục teo, cần thay mắt giả, mắt giả lớn hơn và đầy hơn để bù đắp đủ thể tích bị giảm sẽ có trọng lực lớn hơn tác động vào mi và gây tổn thương mi.4 Độ lồi Bảng 3. 4. Độ lồi Độ lồi mắt trung bình (mm) Giá trị P Mắt phẫu thuật 10,5 ± 1,6 P=0,001 < 0,05 Mắt không phẫu thuật 11,3 ± 1 Chênh lệch hai mắt 0,8 ± 1,3 Trung bình độ lồi của mắt phẫu thuật giảm dần theo thời gian và có độ lồi nhỏ hơn mắt không phẫu thuật ở thời điểm nghiên cứu là 0,8 ± 1,3 mm. Kết quả tương tự Võ Văn Dược8 và nguyên nhân của hiện tượng này có thể do sự thiếu hụt thể tích hốc mắt gây ra lõm mắt và quá trình xơ hóa tổ chức sau mổ. Độ cân xứng, màu sắc: Ngoài độ mở khe mi, độ lồi thì thẩm mỹ của mắt phẫu thuật còn dựa vào sự cân xứng của hai mắt và màu sắc mắt giả. Trong 30 bệnh nhân có 50% có mắt giả cân ở vị trí nguyên phát. Trong khi đó, Võ Văn Dược và rất nhiều tác giả khác trên thế giới đều đạt tỷ lệ rất cao, thậm chí 100%.8 Lý giải cho vấn đề này, chúng tôi cho rằng tất cả bệnh nhân trong đề tài đều được đặt mắt giả ngay sau khi phẫu thuật, khi mà các tổ chức mi, hốc mắt đều phù nề, xung huyết đặc biệt kích cỡ mắt giả và dùng loại bi sẵn có nên không đảm bảo với từng mắt cụ thể. Một nguyên nhân khác là do thời gian theo dõi sau phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn các nghiên cứu khác, theo thời gian teo tổ chức hốc mắt có thể dẫn đến sự mất cân xứng hai mắt. Tương tự, trong nghiên cứu có 5 bệnh nhân có màu sắc mắt giả không phù hợp với mắt còn lại, đây cũng là một trong những hạn chế khi lắp mắt giả sẵn có, không phải là mắt đúc thành khuôn phù hợp với mắt bệnh nhân. Sự hài lòng: có đến 17 bệnh nhân, gia đình bệnh nhân (chiếm 56,7%) cảm thấy chưa hài lòng với kết quả phẫu thuật. Có 13 bệnh nhân, gia đình bệnh nhân (chiếm 43,3%) cảm thấy hài lòng với kết quả đạt được. Lý do của sự chưa hài lòng trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là mắt giả không vận động, màu sắc mắt giả không phù hợp hoặc không cân hai mắt. Trong khi đó, Carol L đưa thêm những lý do khiến bệnh nhân, gia đình bệnh nhân chưa hài lòng là lộ bi, nhiễm khuẩn bi, nang kết mạc và song lại là sự khó hòa nhập của người bệnh với cộng đồng.1 Biến chứng:

Biểu đồ 3. 1. Biến chứng của phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng gồm quặm mi, lõm mắt, sụp mi. Trong nghiên cứu của Trần Thị Thủy (2016) với thời gian theo dõi sau phẫu thuật là 3 tháng, có 6/41 mắt có biến chứng, các biến chứng chủ yếu gặp là di lệch bi độn, lộ bi và rơi mắt giả.7 Trong nghiên cứu của Tyers và Collin, có 1/39 mắt bị di lệch bi độn, của Võ Văn Dược có 1/40 mắt.8,9 Bi thường di lệch xuống dưới, ra ngoài gây lật mi và mất cùng đồ dưới. Nghiên cứu của chúng tôi có thời gian theo dõi tương đối dài vì thế không gặp các biến chứng nên trên. Nhiều tác giả trên thế giới cũng đã mô tả một số biến chứng muộn hiếm gặp như nang kết mạc, quặm, đào thải bi độn.2,4 Nghiên cứu của Raimonda (2017) nghiên cứu trên 128 mắt bỏ nhãn cầu có độn bi, có 3/128 mắt có biến chứng sụp mi, 5/128 bệnh nhân có biến chứng lõm mắt với thời gian theo dõi từ 3 – 15 năm, trong đó cả 5 mắt có biến chứng lõm mắt đều được đặt độn bi silicone.10 Khi so sánh giữa các loại bi, nhiều nghiên cứu nhận thấy bi Silicon (bi không có lỗ) có tỷ lệ di lệch, lộ bi cao do không tạo thuận lợi cho việc xâm nhập các tổ chức hữu cơ vào bi.2 Nghiên cứu của chúng tôi 100% đặt bi silicone. Tuy nhiên chúng tôi không gặp mắt nào có biến chứng di lệch và lộ bi. Kết quả chung: Bảng 3. 5. Kết quả chung của phẫu thuật Kết quả chung Số bệnh nhân (n=30) Tỉ lệ (%) Tốt 8 26,7 Trung bình 10 33,3 Xấu 12 40 Tổng 30 100 Khi so sánh với các nghiên cứu khác trên thế giới, tỷ lệ kết quả tốt trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn đáng kể. Lý giải cho nguyên nhân này là do thời gian theo dõi của chúng tôi dài, vì vậy mà ghi nhận được cả các biến chứng sớm và muộn của phẫu thuật. Đặng Hồng Sơn nghiên cứu sau mổ múc nội nhãn và đặt bi thì nhận thấy sau mổ có biến chứng như: hoại tử giác mạc, thải loại bi làm ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Điều này cũng được một số tác giả nhận định.6,11 4. KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu là phẫu thuật nặng nề, có nhiều biến chứng sớm và muộn. Cần theo dõi bệnh nhân trong thời gian dài để có thể phát hiện các thay đổi về giải phẫu, nhằm đạt được kết quả phẫu thuật tốt nhất về giải phẫu và thẩm mỹ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Shields CL, Uysal Y, Marr BP, et al. Experience with the polymer-coated hydroxyapatite implant after enucleation in 126 patients. Ophthalmology. 2007;114(2):367-373. doi:10.1016/j.ophtha.2006.08.030 2. Đặng Hồng Sơn. Nghiên cứu kỹ thuật múc nội nhãn cải tiến có độn bi. Đại Học Hà Nội. Published online 2004. 3. Vittorino M, Serrano F, Suárez F. [Enucleation and evisceration: 370 cases review. Results and complications]. Arch Soc Espanola Oftalmol. 2007;82(8):495-499. doi:10.4321/s0365-66912007000800008 4. Patault M. Evisceration sans ampultation de cornesee. Paris. 1967;4:430-448. 5. Shields JA, Shields CL, De Potter P. Hydroxyapatite orbital implant after enucleation--experience with 200 cases. Mayo Clin Proc. 1993;68(12):1191-1195. doi:10.1016/s0025-6196(12)60071-8 6. Karcioglu ZA, al-Mesfer SA, Mullaney PB. Porous polyethylene orbital implant in patients with retinoblastoma. Ophthalmology. 1998;105(7):1311-1316. doi:10.1016/S0161-6420(98)97040-3 7. Trần Thị Thủy. Nghiên cứu phẫu thuật khoét bỏ nhãn cầu đặt bi trong điều trị u nguyên bào võng mạc. Đại Học Hà Nội. 2016;Luận văn thạc sĩ y học. 8. Võ Văn Dược. Nghiên cứu phẫu thuật múc nội nhãn kết hợp độn bi silicon trong chóp cơ. Đại Học Hà Nội. 2010;Luận văn thạc sĩ y học. 9. Tyers AG, Collin JR. Baseball orbital implants: a review of 39 patients. Br J Ophthalmol. 1985;69(6):438-442. doi:10.1136/bjo.69.6.438 10. Piškinienė R, Banevičius M. Complications of orbital endoimplantation in the Eye Clinic of the Lithuanian University of Health Sciences. Acta Medica Litu. 2017;24(2):101-106. doi:10.6001/actamedica.v24i2.3490 11. Suter AJ, Molteno ACB, Bevin TH, Fulton JD, Herbison P. Long term follow up of bone derived hydroxyapatite orbital implants. Br J Ophthalmol. 2002;86(11):1287-1292.