ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THẬN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Abstract

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM VĂN KHIẾT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THẬN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành : Ngoại - Tiết niệu Mã số : CK. 62720715

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS. LÊ NGUYÊN VŨ

HÀ NỘI - 2022 ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư thận là tổn thương ác tính của thận, trong đó ung thư tế bào thận chiếm 90%, danh pháp quốc tế Renal cell carcinoma (RCC), chiếm tỉ lệ 2-3 % tổng số các bệnh ung thư. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 50-70, với tỉ lệ nam: nữ khoảng 1,5:1. Nguyên nhân của bệnh chưa thực sự rõ ràng, nhưng nhiều yếu tố nguy cơ đã được đề cập đến, trong đó phải kể đến hút thuốc lá, béo phì, tăng huyết áp. 1,2 Các triệu chứng của bệnh đa dạng và kín đáo, thường biểu hiện khi ở giai đoạn muộn. Trên 50% các trường hợp được phát hiện tình cờ khi thực hiện các biện pháp chẩn đoán hình ảnh với các bệnh nhân không có triệu chứng đặc hiệu hoặc trong các bệnh lý ổ bụng khác. Tiên lượng sống thay đổi tùy theo giai đoạn bệnh. Tỉ lệ sống thêm 5 năm ở giai đoạn I, II là 74-81%, trong khi đó thời gian sống thêm 5 năm của giai đoạn III chỉ 54% và giai đoạn IV thì giảm xuống chỉ 8%. Có nhiều phương pháp điều trị được áp dụng cho ung thư thận trong đó điều trị ngoại khoa vẫn giữ vai trò to lớn 2,4,6. Chỉ định, phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào mức độ lan rộng của khối u, di căn hạch, di căn xa, huyết khối tĩnh mạch chủ dưới do u. Hiện nay với sự tiến bộ của kĩ thuật mổ và gây mê hồi sức, điều trị phẫu thuật trong ung thư thận ngày càng mang lại hiệu quả tốt với ít biến chứng. Cùng với sự phát triển chung của các chuyên ngành khác, phẫu thuật nội soi cũng được ứng dụng ngày càng rộng trong điều trị ung thư thận bao gồm cả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc và nội soi ổ bụng, phẫu thuật nội soi 3D, phẫu thuật Robot. Bệnh viện Việt Đức đã phẫu thuật điều trị ung thư thận bằng phương pháp nội soi qua ổ bụng, qua phúc mạc khi có chỉ định. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong phúc mạc điều trị ung thư thận tại bệnh viện Việt Đức” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân ung thư thận được phẫu thuật cắt thận nội soi trong phúc mạc tại Bệnh viên Việt Đức giai đoạn 2015-2022 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong phúc mạc cắt thận toàn bộ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu trên. TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu của thận 1.1.1 Giải phẫu thận 7,8,9,10 1.1.1.1. Hình thể ngoài Thận hình bầu dục, màu nâu đỏ, kích thước trung bình: Cao 12cm, rộng 6cm, dày 3cm, cân nặng khoảng 130-150 gram. Thận gồm hai mặt (mặt trước lồi, mặt sau phẳng), hai cực (cực trên và cực dưới), hai bờ (bờ ngoài lồi, bờ trong lõm). Chỗ lõm mặt trong gọi là rốn thận, rốn thận có 2 mép (mép trước và mép sau). 1.1.1.2. Vị trí và đối chiếu Thận nằm sau phúc mạc, trong góc được tạo bởi xương sườn XI và cột sống thắt lưng. Thận phải thấp hơn thận trái. Cực trên thận phải ngang mức bờ dưới xương sườn XI, còn cực trên thận trái ngang mức bờ trên xương sườn này. Thận không đứng thẳng mà hơi chếch xuống dưới và ra ngoài vì có cơ thắt lưng. Cực trên thận cách đường giữa 3 - 4 cm, cực dưới cách đường giữa 5cm ngang mức mỏm ngang thắt lưng III và cách điểm cao nhất của mào chậu 3 - 4 cm. 1.1.1.3. Ổ thận Thận được cố định bởi mạc thận (cân Gerota). Mỗi thận nằm trong một ổ thận do mạc thận tạo nên. Trên thiết đồ cắt ngang, mạc thận có 2 lá: 1.1.2 Liên quan 1.1.2.1. Phía trước: Hai thận có liên quan khác nhau. • Thận phải: Nằm phần lớn phía trên gốc mạc treo đại tràng ngang (ĐTN), ở ngoài phúc mạc. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan đến tuyến thượng thận phải. Bờ trong và cuống thận liên quan đến đoạn II tá tràng và tĩnh mạch (TM) chủ dưới. Mặt trước liên quan với gan phần ngoài phúc mạc (vùng trần của gan), góc đại tràng (ĐT) phải và ruột non. • Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới gốc mạc treo đại tràng ngang:  Tầng trên mạc treo đại tràng ngang: Ngay trên mạc treo ĐTN là thân đuôi tụy. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận trái. Mặt trước liên quan với thành sau dạ dày (qua túi mạc nối), lách (tựa lên mặt trước thận dọc theo bờ ngoài).  Tầng dưới mạc treo ĐTN: Phần trong thận trái liên quan đến ruột non (góc Treitz), phần ngoài liên quan góc đại tràng trái. 1.1.2.2. Phía sau Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận và chia mặt sau thận làm 2 tầng: Tầng ngực và tầng thắt lưng. 1.1.2.3. Phía trong Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với: (1) Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm; (2) bể thận và đoạn trên niệu quản; (3) cuống mạch thận và bó mạch tuyến thượng thận; (4) bó mạch sinh dục: động mạch (ĐM) và TM tinh (ở nam) hay ĐM và TM buồng trứng (ở nữ); (5) TM chủ dưới đối với thận phải, ĐM chủ bụng đối với thận trái. 1.1.2.4. Phía ngoài Bờ ngoài thận phải liên quan với gan. Bờ ngoài thận trái liên quan với lách và ĐT xuống. 1.1.3 Hình thể trong Thận hình hạt đậu rỗng ở giữa gọi là xoang thận, còn xung quanh là nhu mô thận. Xoang thận chứa đài bể thận. 1.1.3.1. Nhu mô thận dày 12-15mm, chia làm 2 vùng: • Vùng vỏ: • Vùng tủy: 1.1.3.2. Xoang thận Xoang thận là khoang rỗng được bao quanh bởi nhu mô thận, cấu tạo thành các đài bể thận. Các đài nhỏ thường có 7-14 đài cho mỗi thận xếp thành 2 hàng dọc theo hai mặt trước và sau thận sẽ nhận nước tiểu từ các nhú thận rồi đổ về 2-3 đài lớn. Các đài lớn tập hợp lại thành bể thận. 1.2. Dịch tễ học ung thư thận 3,4,5,11,12,13 Ung thư thận chiếm 2-3% trong tổng số các ca ung thư nói chung, ung thư tế bào thận chiếm tới 90% số ca ung thư thận. Số liệu ước tính năm 2010 tại Mỹ là 58240 ca được chẩn đoán và 13040 ca tử vong.Ở châu Âu năm 2012 có khoảng 84400 ca mắc mới và 34700 ca tử vong. Tỉ lệ mắc bệnh nam: nữ là 1,5:1, độ tuổi hay mắc bệnh là 60-75 tuổi. Bệnh gồm nhiều dưới typ trong đó chủ yếu là ung thư tế bào sáng chiếm 85 %. Nguyên nhân của bệnh chưa thực sự rõ ràng , tuy nhiên nhiều yếu tố đã được chứng minh liên quan đến sự phát sinh bệnh như hút thuốc lá, béo phì, tăng huyết áp,… 1.3. Mô bệnh học ung thư thận Ung thư tế bào thận gồm các typ : - Ung thư tế bào sáng (clear cell- cRCC), - Ung thư dạng ống nhú (papillary- pRCC- type I và II) - Ung thư dạng kị màu (chromophobe- chRCC) - Ung thư của ống góp - Ung thư dạng sarcomatoid - Các ung thư hiếm gặp và không định nhóm Trong các typ mô bệnh học thì ung thư tế bào sáng chiếm 80-90% ung thư tế bào thận. Người ta nhận thấy có sự khác biệt về giai đoạn bệnh, độ biệt hóa và thời gian sống thêm giữa các typ mô bệnh học khác nhau. 1.4. Chẩn đoán ung thư thận:2,4,6,11,12,13,15 1.4.1. Lâm sàng Ung thư thận nói chung và RCC nói riêng giai đoạn sớm thường diễn biến âm thầm không triệu chứng, có khoảng trên 50% RCC được chẩn đoán một cách tình cờ. Các trường hợp RCC không triệu chứng thường nhỏ và ở giai đoạn thấp hơn so với các trường hợp RCC có triệu chứng. Tam chứng lâm sàng bao gồm : đau thắt lưng, đái máu đại thể toàn bãi, thăm khám thấy khối u . Chỉ khoảng 6-10% các bệnh nhân có đủ tam chứng này, và bệnh thường phát hiện giai đoạn muộn. Các triệu chứng cận ung thư xuất hiên ở khoảng 30% bệnh nhân RCC có triệu chứng. Các triệu chứng trên không đặc hiệu và không phải bệnh nhân nào cũng gặp. Thậm chí một vài bệnh nhân có thể gặp các triệu chứng của di căn xa như đau xương, ho dai dẳng. 1.4.2. Cận lâm sàng: 1.4.2.1. Xét nghiệm: Các xét nghiệm không có thay đổi đặc hiệu mà tùy thuộc vào triệu chứng của từng trường hợp cụ thể. 1.4.2.2. Chẩn đoán hình ảnh: + Siêu âm thận: + X Quang: + Chụp cắt lớp vi tính ( CT) : 1.5. Chẩn đoán giai đoạn ung thư thận:4,11,12,13 Hệ thống phân loại TNM được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán giai đoạn ung thư thận. Hệ thống phân loại TNM đã qua nhiều lần đổi mới từ 1974 đến nay, lần gần nhất là năm 2009 được công bố Hiệp hội Quốc tế chống ung thư ( UICC) và Hiệp hội ung thư Mỹ ( ACS) 1.6. Điều trị ung thư thận: 1.6.1. Điều trị phẫu thuật:1,2,4,6,12,13,15,16,17 Điều trị phẫu thuật cho tới nay vẫn là điều trị cơ bản trong ung thư thận, các biện pháp điều trị khác như hóa chất, liệu pháp miễn dịch hay tia xạ hiện tại chưa mang lại nhiều hiệu quả trong ung thư thận. Phẫu thuật trong ung thư thận bao gồm phẫu thuật cắt thận toàn bộ hoặc cắt thận bán phần, phẫu thuật nạo vét hạch, phẫu thuật lấy huyết khối tĩnh mạch do u, cắt bỏ tuyến thượng thận. Các phẫu thuật có thể tiến hành theo nhiều phương pháp như mổ mở, mổ nội soi, mổ robot. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và tiến bộ trong chuyên ngành gây mê hồi sức, các kỹ thuật cao như mổ nội soi, mổ robot ngày càng được ứng dụng rông rãi với nhiều ưu điểm đã được chứng minh. Trong nghiên cứu này chúng tôi tập trung vào kỹ thuật cắt thận toàn bộ hoặc cắt thận bán phần bằng phẫu thuật nội soi qua phúc mạc các bệnh nhân u thận khu trú giai đoạn T1-2N0M0. 1.6.1.1. Cắt thận toàn bộ qua nội soi điều trị ung thư thận:16,17,18,19,20,21,22,23,24,25 Cùng với sự phát triển của các hệ thống quang học, các dụng cụ nội soi cắt thận toàn bộ qua nội soi cũng được nghiên cứu và ứng dụng. Kể từ trường hợp đầu tiên cắt thận qua nội soi năm 1990 do CLAYMAN thực hiện và cắt thận nội soi do ung thư thận năm 1992, phẫu thuật cắt thận qua nội soi ngày càng được ứng dụng rộng rãi. Cắt thận nội soi được chỉ định cho các trường hợp ung thư thận mà khối u còn giới hạn trong thận ( giai đoạn T1-T2) và kích thước u không quá lớn. Hoàng Long và cs (2012) 21 báo cáo 17 trường hợp cắt thận nội soi sau phúc mạc điều trị ung thư thận cho kết quả tốt. Ngô Đậu Quyền và cs ( 2015)23 báo cáo 34 trường hợp cắt thận nội soi trong (16)hoặc sau phúc mạc(18) điều trị ung thư thận cho kết quả tốt 88%. Lê Xuân Thanh và cs(2019)24 báo cáo 40 trường hợp cắt thận nội soi sau phúc mạc điều trị ung thư thận gđ khu trú cho kết quả tốt 70% Năm 2007, Eskicorapci 38 và cs tổng hợp các báo cáo của nhiều tác giả điều trị u thận bằng phẫu thuật nội soi trong và sau phúc mạc, với nhan đề Nội soi cắt thận toàn bộ, một tiêu chuẩn vàng mới trong điều trị ung thư tế bào thận giai đoạn khu trú. Trong đó Gill phẫu thuật 100 ca nội soi( trong phúc mạc 73 ca, ngoài phúc mạc 27 ca) kích thước u 5,1 cm; Ono và cs phẫu thuật 103 ca ( trong phúc mạc 85 ca, ngoài phúc mạc 18 ca) kích thước u 3,1 cm; Wille vá cs phẫu thuật 125 ca nội soi trong phúc mạc, kích thước u 5,1 cm; Dunn và cs phẫu thuật nội soi 60 ca( 58 ca trong phúc mạc, 2 ca ngoài phúc mạc), kích thước u 5,3 cm; Cicco và cs phẫu thuật nội soi trong phúc mạc 50 ca, kích thước u 3,9 cm. Cũng trong bài báo này, tác giả cũng tổng hợp các giai đoạn ung thư thận, thời gian sống sau 5 năm, 10 năm sau mổ: Ono năm 2000, báo cáo mổ 103 ca, sống sau 5 năm là 92%; Chan (2001) mổ 67 ca, giai đoạn T1-T3b, sống sau 5 năm 95%; Gill (2001) mổ 100 ca, giai đoạn T1-T3b sống sau 5 năm 92%; Saika mổ 195 ca, giai đoạn T1, sống sau 5 năm 91%. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: là hồ sơ bệnh án các bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật cắt thận qua nội soi điều trị ung thư thận tại bệnh viện Việt Đức từ 2015 đến 2022 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Các bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật cắt thận qua nội soi trong ổ bụng điều trị ung thư thận tại bệnh viện Việt Đức từ 01/01/2015 đến 30/06/2022, có các tiêu chuẩn sau đây: • Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, kết quả siêu âm, X Quang hệ tiết niệu, chụp CLVT, được chẩn đoán ung thư thận. • Được chỉ định phẫu thuật nội soi trong phúc mạc cắt thận toàn bộ • Kết quả giải phẫu bệnh trả lời là ung thư thận 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: • Ung thư đường bài xuất, nội soi sau phúc mạc, nội soi chuyển mổ mở • Các trường hợp không liên lạc được sau mổ 2.2. Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành là nghiên cứu mô tả hồi cứu 2.2.2. Cách thức tiến hành: Tiến hành thu thập các dữ liệu cần thiết thông qua hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Việt Đức thời gian từ tháng 1/2015 đến tháng 6/2022 bao gồm các bước: - Lập danh sách các bệnh nhân đã được phẫu thuật nội soi trong phúc mạc cắt thận điều trị ung thư thận. - Thu thập hồ sơ bệnh án từ phòng lưu trữ hồ sơ - Lấy thông tin theo mẫu bênh án nghiên cứu định sẵn - Hẹn khám lại bệnh nhân hoặc gửi thư phỏng vấn 2.2.3. Nội dung nghiên cứu: Các thông tin trong nghiên cứu được lấy thống nhất theo mẫu bệnh án được xây dựng sẵn bao gồm: 2.2.3.1. Thông tin hành chính cơ bản: Họ tên, tuổi , giới , nghề nghiệp, địa chỉ 2.2.3.2. Đặc điểm lâm sàng: • Các triệu chứng hệ tiết niệu: đái máu, đau thắt lưng, khám thấy thận to, khám thấy hạch ngoại vi, triệu chứng khác • Các triệu chứng hội chứng cận u: sốt, gầy sút cân, chán ăn, mệt mỏi 2.2.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng: • Thông số xét nghiệm: • Chỉ tiêu chẩn đoán hình ảnh: 2.2.4. Đánh giá kết quả 2.2.4.1. Đánh giá trong mổ - Thay đổi huyết động: - Nồng độ O2 và CO2 máu - Lượng máu mất: - Các biến chứng trong mổ: - Thời gian phẫu thuật - Chuyển mổ mở: Do khó khăn về kỹ thuật, do tai biến chảy máu hay tổn thương các tạng lân cận không thể tiếp tục phẫu thuật qua nội soi được. 2.2.4.2. Đánh giá sau mổ theo phân loại Clavien dindo34 - Phân loại tai biến phẫu thuật theo Clavien Dindo33,34,35 + Độ I: Biến chứng nhẹ, không cần điều trị thuốc đặc hiệu, can thiệp thủ thuật hay phẫu thuật. Cho phép điều trị: thuốc hạ sốt, giảm đau, chống nôn, lợi tiểu, vật lý trị liệu. Biến chứng độ I cũng bao gồm nhiễm trùng vết mổ. + Độ II: Biến chứng cần điều trị nội khoa, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoặc cần truyền máu + Độ III: Biến chứng cần phải phẫu thuật hay nội soi can thiệp + Độ IV: Biến chứng đe dọa đến tính mạng (bao gồm cả các biến chứng thần kinh trung ương) cần được điều trị tại ICU (Intensive care unit) + Độ V: Biến chứng gây tử vong 2.2.4.3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả cắt thận toàn bộ do ung thư bằng phẫu thuật nội soi trong phúc mạc 23 • Kết quả tốt: - Cắt được thận u thuận lợi - Không có tai biến và biến chứng trong và sau mổ - Chức năng thận còn lại bù trừ tốt: lượng nước tiểu bình thường, urê và creatinin máu bình thường. • Kết quả trung bình: - Cắt được thận u nhưng có tai biến, biến chứng trong và sau mổ nhưng không phải can thiệp phẫu thuật lại • Kết quả xấu: chảy máu, phải can thiệp lại, tử vong, di chứng. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết quả nghiên cứu được thực hiện trên 73 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tế bào thận, được phẫu thuật cắt thận toàn bộ bằng phương pháp nội soi qua phúc mạc tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2025 đến 2022. 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: 3.1.1. Phân bố theo tuổi Nhận xét: Độ tuổi trung bình là 53,52± 12,17 tuổi. BN ít tuổi nhất là 20 tuổi, nhiều nhất là 84tuổi. Tuổi thường gặp nhất là 40 - 60 tuổi chiếm tỉ lệ 47,9% và 61-80 tuổi chiếm 38,4% 3.1.2. Phân bố theo giới Nhận xét: BN nam chiếm 59%, nữ chiểm 41%. Tỷ lệ nam/nữ = 1,43 3.1.3. Tiền sử : Nhận xét: Tiền sử hút thuốc lá gặp ở 52.3% bệnh nhân; tiền sử tăng huyết áp chiếm 13.5%, thừa cân béo phì chiếm 22.2%, bình thường chiếm 12%. 3.1.4. Triệu chứng lâm sàng: Lý do đi khám chủ yếu là do đau thắt lưng chiếm 62,5%, đái máu gồm 38 BN chiếm 52,5% , có 10% số BN có cả 2 triệu chứng, 1 BN sờ thấy u, không có BN nào có đủ cả 3 triệu chứng, 9 BN phát hiện tình cờ qua khám định kỳ chiếm 12.5%. - Đa số BN trong nghiên cứu không có thay đổi toàn thân chiếm 80,7%; gầy sút cân gặp ở 1BN chiếm tỷ lệ 1,4%; thiếu máu gặp ở 4 bệnh nhân chiếm 5,5%; sốt nhẹ gặp ở 1 BN chiếm 1,4%. - Trong nghiên cứu, có 1BN tự sờ thấy khối u và khám lâm sàng cũng thấy. 3.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng: Trên siêu âm: Biểu hiện tăng âm trên siêu âm gồm chiếm 47,5%; đồng âm chiếm 15% ; giảm âm 25% và 12,5% bệnh nhân có biểu hiện hỗn hợp âm trên siêu âm Trên siêu âm u dưới 4 cm chiêm 47,9%, 4-7 cm chiếm 52,1%, không có ca nào u trên 7cm. Kích thước u trung bình trên siêu âm : 42,08 ± 10 mm

Trên chụp CLVT - Toàn bộ các khối u còn khu trú chưa phá vỡ vỏ thận. - Kích thước u trung bình được đo trên chụp CLVT là 43,21 ± 11,7 mm. U lớn nhất có kích thước là 72 mm nhỏ nhất có kích thước là 20mm Khi so sánh kích thước u giữa 2 phương pháp chẩn đoán hình ảnh thấy kích thước u trên CLVT là 43,21 ± 11,7 mm và trên siêu âm là 42,08 ± 10 mm, với P = 0,85. Sự khác biệt này không có ý thống kê. - Trong nghiên cứu chúng tôi gặp u ở cả cực trên 42,1%, giữa 21,1% và dưới 36,8%. - Thận u: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 63,01% số bệnh nhân bị u thận trái và 36,99 số bệnh nhân bị u thận phải. không có bệnh nhân nào bị u cả 2 thận. 3.2. Chẩn đoán ung thư tế bào thận: 3.2.1. Phân loại giai đoạn theo TNM trên cận lâm sàng ( CLVT): Nhận xét: U thận ở giai đoạn T1 là 95,8%: T1a chiếm 53,4%; T1b chiếm 42,4%. Giai đoạn T2 chiếm 4,2%: T2a chiếm 2,8%; T2b chiếm 1,4%. 3.2.2. Phân loại mô bệnh học: Giải phẫu bệnh ung thư thận typ tế bào sáng chiếm 83,6%; dạng ống nhú 8,2%; kỵ màu 2,7%; loại khác 2,7% ( tế bào hình thoi và ống nhày, tế bào thận dạng sarcoma..). 3.3. Kết quả phẫu thuật ung thư thận 3.3.1. Đánh giá trong mổ: Số Trocar sử dụng trong mổ: Số bệnh nhân được sử dụng 3 trocar chiếm 69,86%; số bệnh nhân sử dụng 4 trocar chiếm 30,14%. Trong 27 bệnh nhân cắt thận phải do u có 15/27 (55,56%) số bệnh nhân sử dụng 4 trocar, trong 46 bệnh nhân cắt thận trái do u có 39/46 (84,78%) số bệnh nhân sử dụng 3 trocar. Hình thái động mạch – tĩnh mạch thận trong mổ Nghiên cứu gặp 13 trường hợp có nhiều nhánh mạch, trong đó chủ yến là có nhiều nhánh động mạch, 5 trường hợp có thêm động mạch cực trên, 3 trường hợp có thêm động mạch cực dưới, 4 trường hợp có động mạch thận chia sớm thành 2 nhánh nhỏ đi vào rốn thận,1 trường có tĩnh mạch thận hợp lưu sát chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Xử lý mạch máu thận Trong số 73 thận được cắt do u, có 83,56% số thận chỉ có 1 động mạch và được kẹp bằng 3 Hemolock trươc khi cắt. Có 12 bệnh nhân có cách nhánh động mạch phụ, các nhánh phụ này tùy kích thước mạch mà quyết định là kẹp bằng thêm 2 hay 3 Hemolock trước khí cắt mạch. Nghiên cứu có 72 thận chỉ có 1 tĩnh mạch thận, được kẹp bằng 3 Hemolock khi cắt. có 1 thận có nhánh hợp lưu sát tĩnh mạch chủ được xử lý như 2 tĩnh mạch bằng 3 hemolock mỗi nhánh trước khi cắt. các nhánh mạch nhỏ, nhánh tĩnh mạch sinh dục có thể kẹp cắt bằng Hemolock hoặc clip Titan tùy thuộc vào kích thước mạch. Đánh giá tai biến trong mổ Số bệnh nhân chảy máu trong mổ chiếm 6,8%, trong đó do tổn thương ĐM thận có 1 BN, rách TM thận 2 BN, tổn thương ĐM cực trên 1 BN, tổn thương nhánh ĐM cấp cho tuyến thượng thận 1 BN. Tất cả các trường hợp trên đều được xử trí trong mổ bằng kẹp Hemolock hoặc clip titan. Không có BN nào bị tổn thương tạng, phải chuyển mổ mở hay tử vong trong mổ. Lượng máu mất trung bình: 235 ± 102 ml 3.3.2.Thời gian mổ: Nhận xét: Các bệnh nhân trong nghiên cứu có thời gian phẫu thuật dưới 90 phút chiếm 41,1%; Bệnh nhân phẫu thuật từ 90-120 phút chiếm 52,1%; chỉ có 5 bệnh nhân có thời gian mổ hơn 120 phút. Thời gian mổ trung bình là 106,72 ± 25,1 phút.. 3.3.3. Đánh giá sau mổ: Các kết quả theo dõi sau mổ: Thời gian trung bình dùng thuốc giảm đau, trung tiện sau mổ, thời gian rút ống dẫn lưu đếu trong khoảng thời gian 1 – 4 ngày, thời gian hậu phẫu 4-9 ngày. Các biến chứng theo phân loại Clavien - Dindo Sau mổ có 2 BN bị nhiễm trùng chỗ mở rộng trocar để lấy thận, 4 BN bị sốt sau mổ, chảy máu sau mổ phải truyền máu 1 BN, 1 BN mổ mở cấp cứu ngay sau khi BN về chờ tỉnh do chảy máu qua dẫn lưu. Tỷ lệ biến chứng sau mổ theo phân loại Clavien-dindo là 11% ( 8BN). Kết quả chung của phẫu thuật: Số bệnh nhân đạt kết quả tốt sau khi xuất viện chiếm đến 89%; kết quả trung bình là 9,6%; 1 BN có kết quả xấu do phải mổ lại cầm máu chiếm 1,4%. 3.3.4. Đánh giá xa sau mổ: 3.3.4.1. Triệu chứng lâm sàng tái khám Triệu chứng lâm sàng tái khám - BN tái khám, không có Bn nào đái máu và có khối vùng thắt lưng, 5 BN đau thắt lưng không rõ nguyên nhân, 2 BN tự thấy sức khỏe giảm sau mổ. 3.3.4.3. Thời gian sống sau mổ Trong số 73 bệnh án đạt tiêu chuẩn NC, chúng tôi liên hệ lại cho BN hoặc người thân thấy có 63 BN còn sống, 5 BN đã chết do bệnh, 5 BN chết do nguyên nhân khác như tai nạn giao thông, bệnh lý tim mạch, tai biến mạch não... Thời gian theo dõi trung bình là 46,7±26,5 tháng. Phân tích thời gian sống sót sau mổ theo Kaplan-Meier Tỷ lệ sống sót tích lũy theo thơi gian 5 năm sau phẫu thuật cắt thận toàn bộ điều trị ung thư lần lượt là 94,8%. Thời gian sống thêm sau mổ trung bình là 84,11 ± 1,80 tháng. Chất lượng cuộc sống sau mổ (EQ-5D) Số lượng BN có chất lượng cuộc sống rất cao 15%; cao 64,4%; trung bình 19,7%; thấp 2,7%. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Trong nghiên cứu chúng tôi, độ tuổi trung bình là 53,52± 12,17 tuổi. BN ít tuổi nhất là 20 tuổi, nhiều nhất là 84 tuổi. Tuổi thường gặp nhất là 40 - 60 tuổi và 60-80 tuổi lần lượt chiếm tỉ lệ 57,9% ; 38,4%. Nghiên cứu của một số tác giả khác cũng cho kết quả tương tự. Cicco và cộng sự ở Pháp (2001) nghiên cứu trên 50 bệnh nhân, độ tuổi trung bình các bệnh cắt thận nội soi triệt căn là 61,3 40. A.K. Hemal và cộng sự (2007 ) nghiên cứu trên 112 bệnh nhân độ tuổi trung bình nhóm cắt thận nội soi là 52,5 ± 11,3 nhóm cắt thận mổ mở có độ tuổi trung bình là 52,7 ± 11,8 và tỉ lệ nam/ nữ là 1,7341. Thái Minh Sâm( BV chợ rẫy-2015): tuổi trung bình bệnh nhân ung thư thận là 53,4 ± 14,1; nam/nữ 1,2 42. Nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ mắc nam/nữ : 1,43. Các nghiên cứu dịch tễ cũng như y văn trong và ngoài nước đều ghi nhận tỷ lệ ung thư thận cao hơn ở nam giới do các yếu tố nguy cơ mắc căn bệnh này như hút thuốc lá, béo phì… 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng Các bệnh nhân trong nghiên cứu hầu hết đi khám bệnh khi có triệu chứng như đái máu 52,5% hoặc đau thắt lưng chiếm 62,5%, có 10 % số bệnh nhân có cả 2 triệu chứng trên, có 12,5% bệnh nhân phát hiện tình cờ khi khám bệnh định kỳ và chỉ có 1 bệnh nhân tự sờ thấy u ở hố thắt lưng chiếm 1,4%. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Ngô Đậu Quyền: đái máu 14,7%, đau thắt lưng chiểm 61,8%, có cả 2 triệu chứng là 11,8%, tình cờ phát hiện là 11,8% 23. Kết quả này phù hợp với tình hình kinh tế nước ta hiện nay và ý thức người dân về tự bảo vệ sức khỏe vẫn chưa cao. Các triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu cho thấy đa số các BN có triệu chứng liên quan đến hệ tiết niệu: - Đau thắt lưng là triệu chứng thường gặp của ung thư tế bào thận chiếm tới 62,5 % trong nghiên cứu. Đa số BN thấy đau tức nặng vùng thận, và đây cũng là lí do chính đưa BN đi khám, làm siêu âm và phát hiện khối u thận. Theo Lê Ngọc Từ (2003) triệu chứng đau thắt lưng tỉ lệ khoảng 40-45% 43. - Trong nghiên cứu tỉ lệ BN có đái máu là 52,5. Theo Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (2007) tỷ lệ đái máu là 80% 43, Nguyễn Việt Dũng (2006) là 28,8%, Motzer R.J (2005) là 60% 44 - Nghiên cứu trên 73 bệnh nhân chúng tôi đa số không tự sờ thấy khối u thận, chỉ có 1 trường hợp tự sờ thấy u và được bác sĩ thăm khám lâm sàng phát hiện ra. Đây cũng là triệu chứng ít gặp hơn trong ung thư thận và thường gặp khi bệnh nhân ở giai đoạn muộn với các khối u > 7cm, u nằm cực dưới của thận. Trong nghiên cứu này chúng tôi không gặp BN nào có cả 3 triệu chứng và chỉ gặp 7 BN có đái máu kèm đau tức thắt lưng chiếm 10% số BN. Khi có biểu hiện tam chứng cổ điển thì bệnh thường ở giai đoạn muộn đồng quan điểm với các tác giả Vũ Lê Chuyên (2013) là 9% 31, Kavoussi LR, Novick AC (2002) là 6-10% 45. Trong nghiên cứu của mình chúng tôi còn gặp tới 9 BN (chiếm 12,5%) phát hiện u thận tình cờ trên siêu âm khi đi khám sức khỏe định kỳ. Như vậy siêu âm ổ bụng là một trong những thăm dò an toàn, rẻ tiền, giúp phát hiện sớm u thận, hiện nay trên thế giới tỉ lệ phát hiện khối u thận tình cờ không có triệu chứng chiếm khoảng 50% 42 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 4.2.2.1. Xét nghiệm Bệnh nhân giảm hemoglobin lên tới 32,2%. Các chỉ số trên cho thấy các bệnh nhân trong nghiên cứu không có thay đổi nhiều về số lượng tế bào máu, chủ yếu thay đổi là thành phần hemoglobin mất do đái máu. Các xét nghiệm sinh hóa urê, creatinin, kali máu chủ yếu có ý nghĩa lựa chọn cách thức phẫu thuật cũng như tiên lượng điều trị hơn là ý nghĩa về mặt chẩn đoán. Trong nghiên cứu này chúng tôi không nhận thấy một biểu hiện mà có thể gặp trong bệnh lý ung thư thận là đa hồng cầu, gặp ở 9 bệnh nhân chiếm 12,5%. Tăng hồng cầu nguyên nhân là do tăng erythropoietin bởi tế bào u hoặc bởi tế bào thận bình thường phản ứng lại do sự thiếu oxy. Hiện tượng này có thể mất đi sau khi cắt thận. Theo tác giả Vũ Lê Chuyên (2013) thì tăng hống cầu là 3-4% 31, theo Fausto. V và Abbas. A (2005) cùng cộng sự tỷ lệ này là 20% 48. 4.2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh và phân chia giai đoạn ung thư thận • Siêu âm: Về hình ảnh tổn thương trên siêu âm có đặc điểm: Đa số các trường hợp biểu hiện tăng âm trên siêu âm (chiếm tỷ lệ 47,5%); 25% biểu hiện giảm âm; đồng âm chiếm 14% và 12,5% bệnh nhân có biểu hiện hỗn hợp âm trên siêu âm. Kích thước khối u trung bình trên siêu âm là 42,08 ± 10 mm. Ngô Đậu Quyền(2015) 23; Nguyễn Việt Dũng (2006), hình ảnh khối u thận tăng âm có tỷ lệ cao 56%, hỗn hợp âm có tỷ lệ 28%,u thận có nốt vôi hóa 6% và 14% khối u có hình ảnh giảm âm 47 • Chụp CLVT Chụp CLVT có vai trò quan trọng xác định giai đoạn, đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư thận, đồng thời là phương pháp được lựa chọn để chẩn đoán trước mổ. Trong nghiên cứu 73 bệnh nhân thì có 100% bệnh nhân được chụp CLVT. Trong nghiên cứu của chúng tôi kích thước u trung bình được đo trên chụp CLVT là 43,2± 11,7mm. U lớn nhất có kích thước là 72 mm nhỏ nhất có kích thước là 20mm. Theo Lê Xuân Thanh(2019) kích thước u trung bình là 36,28 ± 11,53 mm 24; Ngô Đậu Quyền(2015) kích thước u trung bình là 38,71 ± 10,76 mm 23; theo Ciscco và cs (2001) kích thước u 31-39 mm 40; theo Wille và cs (2004) kích thước u 51 mm 52. • Giai đoạn ung thư thận trước mổ theo TNM. Chẩn đoán Gđ ung thư thận trước mổ dựa trên kết quả chụp CLVT có vai trò quan trọng để lựa chọn phương pháp mổ, trên cơ sở kết quả chụp CLVT có thể chẩn đoán và phân chia Gđ ung thư thận và được coi là hoàn toàn phù hợp để có thể dự kiến được tình huống trước khi mổ BN có khối ung thư thận. Kết quả chụp CLVT của BN trong nhóm NC được chia giai đoạn ung thư thận trước mổ theoUICC 2009: 53,4% BN ung thư thận ở giai đoạn T1a, 42,4% BN ung thư thận ở giai đoạn T1b, 2,8% BN ung thư thận ở giai đoạn T2a; 1,4% BN ung thư thận ở giai đoạn T2b; không có BN nào giai đoạn III. Số liệu trên chỉ phản ánh số ung thư thận đã chỉ định mổ và đã mổ theo giai đoạn trên lâm sàng. Theo Saika và cs (2003) mổ nội soi cắt thận do ung thư cho 195 BN, tất cả đều giai đoạn T137; Eskicorapci (2007) giải phẫu bệnh sau mổ thấy u ở giai đoạn T1 chiếm 72%, T2 chiếm 13%, T3a chiếm 9%, T3b chiếm 3% , loại khác 3%38; theo Lê Xuân Thanh(2019) phẫu thuật cho 40 BN trong đó giai đoạn PT1 chiếm 27,5%, PT2 chiếm 72,5% 24. 4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong phúc mạc điều trị ung thư thận 4.3.1 chỉ định của phẫu thuật Theo Guide Line cập nhật 8/2014 của hội niệu khoa châu âu(EAU), phẫu thuật nội soi cắt thận toàn bộ không có sự khác biệt về mặt kết quả ung thư học so với mổ mở và phẫu thuật nội soi cắt thận được khuyến cáo thực hiện cho các bệnh nhân ung thư tế báo thận từ T2 trở xuống 4. Một số ít tác giả có thực hiện cắt thận với các u giai đoạn T3. 4.3.2. Lựa chọn đường mổ và số trocar sử dụng trong mổ Phân tích tổng hợp các báo cáo, Eskicorapci 38 thấy nhiều nghiên cứu của các tác giả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về hiệu quả của phẫu thuật cắt thận trong và sau phúc mạc như Mihir M. Desai (2004), A. K. Hemal (2006), colombo Jr. Fr(2006). Hai đường mổ này có tỷ lệ biến chứng như nhau, nhu cầu giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện và phục hồi sức khỏe tương tự nhau. Đặc biệt theo báo cáo của Desai và cs thấy cả nội soi trong hay sau phúc mạc cắt thận đều có kết quả giống nhau về lượng máu mất, tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ, thời gian nằm nằm viện. Nhưng có sự khác biệt giữa nhóm nội soi sau phúc mạc và nhóm nội soi trong phúc mạc về thời gian mổ ( 150 so với 207 phút, p=0,001), kiểm soát động mạch thận nhanh hơn ( 34 so với 91 phút, p<0,0001), kiểm soát tĩnh mạch thận cũng nhanh hơn ( 45 so với 98 phút, p<0,0001). 4.3.4. Hình thái cuống thận và xử lý mạch máu Trong số 73 thận được cắt do u, có 83,56%(61 BN) số thận chỉ có 1 động mạch và được kẹp bằng 3 Hemolock trươc khi cắt. Có 12 bệnh nhân có các nhánh động mạch phụ, các nhánh phụ này tùy kích thước mạch mà quyết định là kẹp bằng thêm 2 hay 3 Hemolock trước khí cắt mạch. Nghiên cứu có 72 thận chỉ có 1 tĩnh mạch thận, được kẹp bằng 3 Hemolock khi cắt. có 1 thận có nhánh hợp lưu sát tĩnh mạch chủ được xử lý như 2 tĩnh mạch bằng 3 hemolock mỗi nhánh trước khi cắt. 4.3.5. Tai biến trong mổ Nghiên cứu của chúng tôi gặp 5 bệnh nhân tai biến chảy máu trong mổ chiếm tỷ lệ 6,8% (trong đó 1 ca tổn thương động mạch thận, 2 ca chảy máu do rách tĩnh mạch thận, 1 ca chảy máu do mạch phụ cực trên và 1 ca chảy máu mạch nuôi tuyến thượng thận), lượng máu mất trung bình 235±102ml, không có ca nào phải chuyển mổ mở, không có trường hợp nào tổn thương các tạng hoặc tử vong trong lúc mổ. . Ngô Đậu Quyền (2015) phẫu thuật cho 34 bệnh nhân u thận nội soi trong và sau phúc mạc thấy có 2 bệnh nhận(5,9%) chảy máu, phải truyền 500ml máu trong mổ, trong đó có 1 ca phải chuyển mổ mở(2,9%)23. Eskicorapci (2007) và cs tổng hợp các báo cáo của nhiều tác giả điều trị u thận bằng phẫu thuật nội soi trong và sau phúc mạc,chảy máu trong mổ chiếm 2%, thuyên tắc phổi 1%, hẹp hồi tràng 1%. Trong nghiên cứu này tác giả thấy lượng máu mất trung bình 140 ml (100-700ml) 38. 4.3.6. Thời gian mổ Thời gian mổ trung bình là 106,72±24,1 phút. Kết quả này cũng tương đồng với các tác giả khác như: Eskicorapci (2007) và cs tổng hợp các báo cáo của nhiều tác giả điều trị u thận bằng phẫu thuật nội soi trong và sau phúc mạc, thời gian mổ trung bình 135 phút ( 90-410 phút) 38. Cicco (1999) nghiên cứu với 29 ca cắt thận triệt căn sau phúc mạc thời gian mổ trung bình là 145 phút (80- 330 phút) 58. Ngô Đậu Quyền(2015) nghiên cứu cắt thận nội soi trong và sau phúc mạc điều trị ung thư thận có thời gian phẫu thuật trung bình là 116±27,5 phút và 114±24,1 phút23. Với những u nằm cực dưới thì quá trình phẫu thuật thuận lợi hơn so với u cực trên do đó thời gian phẫu thuật cũng có thể thay đổi. 4.3.7. Biến chứng sau mổ theo phân loại Clavien - Dindo Trong nghiên cứu này biến chứng sau mổ theo phân loại Clavien-Dindo là 8 BN chiếm 11%. Theo Bilgo (2021) phẫu thuật nội soi cắt thận cho 68 bệnh nhân từ 2017-2019, trong đó có cả cắt thận do u và thận lành tính. Tác giả thấy biến chứng sau mổ theo Clavien-dindo là 22%, trong đó nhiễm trùng vết mổ là 10,3%; đau và sốt 5,9%; chảy máu phải truyền máu 4,4%; tử vong 1 BN(1,5%) 59. Theo Eskicorapci (2007) biến chứng sau mổ chiếm 5%38. Balcı (2016) mổ nội soi cắt thận cho 208 BN từ 2008-2015, tác giả thấy biến chứng sau mổ theo Clavien-dindo là 6,3%, trong đó độ 1,2 và 3 tương ứng là 1,4%; 4,3% và 0,5%60. 4.3.8. Thời gian nằm viện và hẫu phẫu sau mổ Thời gian nằm viện từ 5-7 ngày chiếm đa số 64,4%, không có bệnh nhân nào nằm quá 10 ngày. Thời gian nằm viện trung bình là 6,2±1,7 ngày. Các kết quả theo dõi sau mổ: thời gian trung bình dùng thuốc giảm đau, trung tiện sau mổ, thời gian rút ống dẫn lưu đếu trong khoảng thời gian 1 – 4 ngày, thời gian hậu phẫu 4-9 ngày. Kết quả này khá tương đồng với các nghiên cứu của nhiều tác giả trong nước và trên thế giới. Như Ngô Đậu Quyền(2015) là 4,5±0,95 ngày23; Lê Xuân Thanh (2019) là 6,95±2,56 ngày24; Eskicorapci (2007) là 7 ngày 38; Wille (2004) là 6 ngày52. 4.3.9. Kết quả sớm sau mổ - Tốt: Đánh giá sau mổ, nhóm NC chúng tôi nhận thấy có 65/73 BN (89%) có kết quả tốt. Kết quả này cũng tương đồng với các tác giả khác như: Hoàng Long và cs (2012) 21 báo cáo 17 trường hợp cắt thận nội soi sau phúc mạc điều trị ung thư thận cho kết quả tốt; Ngô Đậu Quyền và cs ( 2015)23 báo cáo 34 trường hợp cắt thận nội soi trong (16)hoặc sau phúc mạc(18) điều trị ung thư thận cho kết quả tốt 88%. 4.3.11. So sánh với các nghiên cứu Bảng 4.1. Các nghiên cứu trong nước Tác giả Hoàng Long (2012) Ngô Đậu Quyền (2015) Lê Xuân Thanh (2019) Nghiên cứu của chúng tôi Số BN 17 34 40 73 Tuổi - 54,59±13,53 49,53±13,34 53,52±12,17 Nam/nữ - 3,9/1 0,9/1 1,43/1 Kích thước u (mm) - 41,97±11,93 36,28±11,53 43,2 ±11,7 Trong/ngoài PM Ngoài PM 17 16/18 Ngoài PM 40 Trong PM 73 Mất máu(ml) - - - 235±102 Biến chứng trong mổ ( %) 5,9 8,8 5 6,8 Thời gian mổ (phút) 92,6±21,3 115±18,39 88,53±17,14 106,72±24,1 Ngày viện (ngày) 4,2 4,5 6,95±2,56 6,2±1,7 Tỷ lệ thành công (%tốt) Tốt 88 - 89 Khi tiến hành so sánh với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước, chúng tôi đánh giá các yếu tố như: tuổi, giới, kích thước u, đường mổ, lượng máu mất, biến chứng trong phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, số ngày nằm viện, tỷ lệ thành công (tốt): chúng tôi thấy kết quả nghiên cứu cũng tương đồng với các tác giả khác 21,23,24. Bảng 4.2. Các nghiên cứu nước ngoài 38

Trong một nghiên cứu tổng hợp các báo cáo trên thế giới của tác giả Eskicorapci 2007 [38], khi đánh giá kết quả nội soi cắt thận toàn bộ điều trị ung thư thận, tác giả thấy kích thước u 4 cm đến 5,1 cm; thời gian phẫu thuật từ 2,2 giờ đến 5,5 giờ,lượng máu mất trung bình 100 ml đến 289ml; tỷ lệ biến chứng trong mổ từ 5% đến 34%; tỷ lệ chuyển mổ mở từ 0% đến 8% số ngày nằm viện từ 1,6 ngày đến 7 ngày. Khi so sánh với kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy cũng tương đồng với các tác giả trên thế giới.

Bảng 4.3. So sánh với mổ mở 38

Tiến hành so sánh mổ nội soi với mổ mở trong cắt thận điều trị ung thư, Eskicorapci phân tích báo cáo của các tác giả như Abbou Ono, Gill, Jeschke, Dunn thấy: về kích thước u , thời gian mổ, lượng máu mất, tỷ lệ biến chứng,thời gian nằm việm. Lượng máu mất trong mổ nội soi thấp hơn so với mổ mở, tỷ lệ biến chứng của mổ nội soi cũng thấp hơn, thời gian nằm viện cũng thấp rõ rệt. Tuy nhiên thời gian mổ thì mổ mở ngắn hơn. 4.3.12. Đánh giá kết quả xa sau mổ Trong NC của chúng thôi thấy: hầu hết BN sau đến thời điểm hiện tại không có bất thường trên lâm sàng và trên xét nghiệm cơ bản. thời gian theo dõi trung bình là 46,7±26,5 tháng. Tại thời điểm liên hệ lại BN và người nhà chúng tôi thấy 63 BN còn sống chiếm 86,4%, 5 BN(6,8%) chết do ung thư, 5 BN (6,8%) chết do bệnh lý khác như tim mạch, tai biến mạch não, tiểu đường biến chứng, tai nạn giao thông, tai nạn lao động. Phân tích sống sót tích lũy sau mổ nội soi trong phúc mạc cắt thận toàn bộ thận điều trị ung thư thận giai đoạn T1-T2, sử dụng thuật toán Kaplan Meier, ở thời điểm 5 năm thấy tỷ lệ sống sót là 94,8%. Thời gian sống thêm sau mổ trung bình là 84,11±1,80 tháng. Bảng 4.4. Bảng kết quả ung thư học của phẫu thuật nội soi cắt thận triệt căn : theo dõi dài hạn 38

Kết quả NC của chúng tôi cũng tương đồng với các tác giả khác như: Eskicorapci (2007) tỷ lệ sống sót chung sau 5 năm là 92%-94% ở giai đoạn pT1/2 N0M0 và pT3 là 75% với thời gian theo dõi trung bình là 75 tháng . Ono năm 2000, báo cáo mổ 103 ca, sống sau 5 năm là 92%; Chan (2001) mổ 67 ca, giai đoạn T1-T3b, sống sau 5 năm 95%; Gill (2001) mổ 100 ca, giai đoạn T1-T3b sống sau 5 năm 92%; Saika mổ 195 ca, giai đoạn T1, sống sau 5 năm 91% 38. Theo Andrew 61, tiến hành theo dõi sau mổ cắt thận toàn bộ nội soi và mổ mở cắt thận toàn bộ điều trị ung thư thận giãi đoạn T1-T2, với thời gian theo dõi trung bình lần lượt là 54 tháng và 69 tháng. Theo phân tích Kaplan-Meier Kết quả thời gian sống 5 năm sau mổ so sánh giữa mổ nội soi và mổ mở lần lượt là 92% và 91% với P=0,583. Tác giả kết luận: nội soi cắt thận điều trị ung thư mang lại kết quả sống sau mổ tương đương với mổ mở Đánh giá chất lương cuộc sống của bệnh nhân sau mổ nôi soi cắt thận do ung thư của chúng tôi thấy đa phần bệnh nhân là tốt 79,4%; chỉ có 2,7% BN có chất lượng cuộc sống thấp. Kết quả này của chúng tôi cũng tương đồng với tác giả Lê Xuân Thanh (2019), chất lượng cuộc sống tốt là 70% 24.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 73 trường hợp ung thư thận giai đoạn khu trú được chẩn đoán và phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2015-6/2022. Chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư thận giai đoạn khu trú tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2015- 2022. - Độ tuổi trung bình là 53,52± 12,17 tuổi(20- 84 tuổi). - Tỷ lệ nam/nữ = 1,43 - Tiền sử hút thuốc lá gặp ở 52,3%;béo phì 22,2%;tăng huyết áp 13,5%. - Triệu chứng đau thắt lưng và đái máu là triệu chứng cơ năng chủ yếu chiếm 62,5% và 52,5%. - Siêu âm phát hiện u ở 73/73 BN.Tính chất khối u có thể tăng âm, giảm âm, đồng âm, trong đó đa số là khối u tăng âm chiếm 47,5%. - Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp để chẩn đoán xác định bệnh, giai đoạn: U thận ở giai đoạn T1 là 95,8%: Giai đoạn T2 chiếm 4,2%. - Kích thước u trung bình là 43,2± 11,7mm - Giải phẫu bệnh: chủ yếu gặp ung thư thận typ tế bào sáng chiếm 83,6%. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong phúc mạc cắt thận điều trị ung thư thận tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2015 -2022 - Phẫu thuật nội soi trong phúc mạc cắt thận điều trị ung thư thận giai đoạn khu trú đạt kết quả tốt chiếm 89% - Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được phẫu thuật thành công bằng nội soi không phải chuyển mổ mở. - Tỷ lệ tai biến trong mổ 6,8%, lượng máu mất trung bình 235±102ml - Thời gian mổ trung bình là 106,72±24,1 phút - Thời gian nằm viện trung bình là 6,2±1,7 ngày. - Biến chứng sau mổ theo phân loại Clavien-Dindo là 8 BN chiếm 11%. - Tỷ lệ BN sống sót sau mổ là 86,4%, thời gian theo dõi trung bình là 46,7±26,5 tháng. - Tỷ lệ sống sau 5 năm là 94,8%. Thời gian sống thêm sau mổ trung bình là 84,11±1,80 tháng. - Đa số bệnh nhân sau mổ có chất lượng cuộc sống tốt chiếm 79,4%