Kết quả điều trị nhồi máu não cấp trong 4,5 giờ đầu bằng Alteplase liều 0,9mg/kg kết hợp với lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học

Abstract

Đột quỵ nhồi máu não cấp tính là tình trạng tắc nghẽn cục bộ, cấp tính của động mạch não, gây ra tình trạng thiếu máu tức thì khu vực cấp máu của động mạch đó. Khi tắc mạch cấp tính xảy ra, lõi trung tâm của vùng nhu mô bị thiếu máu cục bộ sẽ hoại tử trước tiên và lan dần ra khu vực ngoại vi. Vùng ngoại vi bị thiếu máu, bất hoạt nhưng chưa bị hoại tử tế bào nên có thể được cứu sống và phục hồi chức năng trở lại – vùng này được gọi là “Penumbra” hay “vùng tranh tối tranh sáng”.1 Tái thông mạch sau nhồi máu não cấp liên quan đến cải thiện kết cục lâm sàng cũng như giảm tỉ lệ tử vong. Một phân tích gộp từ 53 nghiên cứu trên hơn 2000 bệnh nhân cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa tỉ lệ tái thông mạch não và sự cải thiện kết cục lâm sàng sau ba tháng so với nhóm không có tái thông mạch (tỉ suất chênh OR 4,43, khoảng tin cậy 95% CI 3,32 - 5,91) 2. Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trong thời gian 4.5 giờ là điều trị chuẩn với bệnh nhân nhồi máu não cấp, làm giảm tỉ lệ tử vong cũng như giảm mức độ tàn tật. Bệnh nhân nhồi máu não do tắc các mạch lớn thuộc tuần hoàn não trước thì mặc dù được điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch hay không, vẫn có tới 60 – 80% bệnh nhân tử vong hoặc mang di chứng thần kinh nặng nề 3. Hạn chế chính của điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là tỉ lệ tái thông mạch thấp, tỉ lệ tái thông mạch não sau tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch chỉ xấp xỉ 30%, trong đó tái thông với tắc mạch cảnh nhỏ hơn 10%, tắc động mạch não giữa đoạn M1 30%, tắc động mạch não giữa đoạn M2 42%. Một hạn chế khác của điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là cửa sổ điều trị ngắn (nhỏ hơn 4.5 giờ). Cho đến cuối năm 2014, đầu năm 2015, một loạt các nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng kết hợp giữa tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và can thiệp nội mạch được công bố bao gồm các thử nghiệm MR CLEAN 5, ESCAPE 3, SWIFT PRIME 6, EXTEND IA 7, REVASCAT 8 đều chỉ ra kết cục cải thiện lâm sàng ở nhóm kết hợp giữa tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và can thiệp nội mạch là cao hơn so với điều trị nội khoa đơn thuần, bao gồm cả tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch ở các bệnh nhân nhồi máu não do tắc các mạch máu lớn 9, 3. Điều khác biệt chủ yếu của các nghiên cứu này so với các nghiên cứu trước là can thiệp nội mạch luôn được thực hiện sớm ngay sau khi dùng thuốc đường tĩnh mạch (điều trị kết hợp), các dụng cụ can thiệp nội mạch thế hệ sau như Solitaire Stent, Trevo Stent và lựa chọn bệnh nhân can thiệp với các tiêu chí chặt chẽ hơn. Mặc dù can thiệp nội mạch lấy huyết khối cơ học cho thấy hiệu quả tái thông khi tắc mạch lớn nhanh, nhưng vẫn còn những thách thức đặt ra như là sự di chuyển cục huyết khối nhỏ tới các nhánh xa, huyết khối hình thành trên nền hẹp xơ vữa nhất là các nước Châu Á. Chính vì thế hiệu quả của kết hợp can thiệp nội mạch với tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch giúp tối ưu hoá hiệu quả điều trị vẫn luôn là câu hỏi được đặt ra và được nghiên cứu hiện nay. Tại Việt Nam, liệu pháp này được áp dụng từ năm 2008, những kết quả bước đầu đã được báo cáo qua các hội nghị của chuyên ngành. Nghiên cứu của Vũ Đăng Lưu và Nguyễn Quang Anh (Tháng 5 /2012 đến tháng 5/2014) ghi nhận à tỷ lệ tái thông tốt sau can thiệp là 86.7% (TICI 2 – 3), trong đó 72,4 % bệnh nhân hồi phục lâm sàng tốt (mRS ≤ 2), 17,3% bệnh nhân hồi phục chậm và tử vong 10,3% 10. Việc ứng dụng phương pháp tiêu huyết khối đường tĩnh mạch và kết hợp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học trong 4,5 giờ đầu có ưu điểm là tận dụng thời gian điều trị sớm của đường tĩnh mạch kết hợp khả năng tái thông cao của lấy huyết khối bằng dụng cụ để nâng cao hiệu quả hồi phục lâm sàng chính vì vậy chúng tôi đã nghiên cứu “Kết quả điều trị nhồi máu não cấp trong 4,5 giờ đầu bằng Alteplase liều 0,9mg/kg kết hợp với lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học”, với 2 mục tiêu: 1. Nhận xét kết quả tái thông trong điều trị nhồi máu não cấp 4,5h đầu bằng Alteplase liều 0.9mg/kg kết hợp với lấy huyết khối cơ học tại bệnh viện bạch mai 2018 – 2020. 2. Nhận xét các tác dụng không mong muốn của phương pháp điều trị trên.