Đánh giá tình trạng vết mổ tử cung ở sản phụ mổ lấy thai lần một tại Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội

Abstract

Những tiến bộ của phương pháp mổ lấy thai đã mang lại sự an toàn cho mẹ và thai trong quá trình sinh nở vì thế nó được coi là một trong những thành tựu y học xuất sắc nhất thế kỷ 20. Trên thực tế, MLT là một phẫu thuật phổ biến nhất trên toàn thế giới. Các báo cáo ghi nhận tỷ lệ mổ lấy thai tăng cao ở nhiều khu vực trong 3 thập kỷ qua: Ở các nước Âu Châu: tỉ lệ MLT hiện nay là 30%. Năm 2001: Ở Anh tỉ lệ MLT là 21,4% – tăng gấp 5 lần so với năm 1971.Trong cuộc khảo sát thực hiện vào năm 2007 – 2008 ở 122 bệnh viện công và tư nhân tại 9 nước Châu Á, đứng đầu tỉ lệ MLT là Trung Quốc: 46%, Việt Nam đứng thứ hai: 36% 2. Tại BV Phụ Sản Trung ương, MLT vào những năm 60 là 9%, đến năm 2005 con số này tăng lên gần 40%.5.Tỷ lệ MLT của Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội trong 5 năm gần đây luôn dao động từ 54-57%1. Những nghiên cứu gần đây trên thế giới liên quan đến mổ lấy thai đã khẳng định một lần nữa sự đúng đắn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khi khuyến cáo tỷ lệ MLT chỉ nên duy trì từ 5 – 10%2. Mặc dù MLT có thể cứu được tính mạng của mẹ và thai nhi trong một số tình huống cấp cứu nhưng không có bằng chứng cho thấy gia tăng tỉ lệ MLT sẽ làm giảm bệnh suất và tử suất cho mẹ và trẻ sơ sinh. Bên cạnh đó, việc tăng tỉ lệ MLT đã làm tăng những biến chứng liên quan bao gồm tai biến trong cuộc mổ như tai biến gây mê, gây tê, tai biến chảy máu, nhiễm trùng và thuyên tắc mạch 3. Tai biến MLT có thể làm tăng tỷ lệ vỡ tử cung và bệnh lý bất thường về rau bám trong những thai kỳ sau. Trong thời gian mười năm gần đây, các nhà lâm sàng đã nhận thấy một hậu quả lâu dài của MLT đó là hiện tượng khuyết sẹo MLT. Khuyết sẹo mổ lấy thai (CDS) là một hiện tượng được ghi nhận muộn, hậu quả của sự phục hồi không tốt sẹo ở đoạn eo tử cung 4. Khuyết sẹo MLT là nguyên nhân dẫn đến các bất thường liên quan đến sản khoa: Chửa tại vết mổ, rau tiền đạo cài răng lược, vỡ tử cung; những bất thường liên quan phụ khoa: xuất huyết tử cung bất thường, đau hạ vị, thống kinh, giao hợp đau, són tiểu hay vô sinh thứ phát. Nghiên cứu của Wang CB đã báo cáo tỷ lệ các triệu chứng bất thường liên quan đến khuyết sẹo MLT: thống kinh (53,1%); đau vùng chậu (36,9%); đau khi quan hệ tình dục (18,3%) 16. Khuyết sẹo MLT trở thành vấn đề được ngành sản khoa Thế giới đặc biệt quan tâm. Có hơn 230 nghiên cứu RCTs về khuyết sẹo MLT đã công bố; kết quả các nghiên cứu rất khác nhau6. Tỷ lệ khuyết sẹo MLT từ 19-84% tùy theo từng nghiên cứu 4, IY. Park và cộng sự 2018: 73,8% 7. Những hiểu biết về khuyết sẹo MLT từ định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán, giả thuyết về nguyên nhân, các phương pháp chẩn đoán cũng như các phương pháp điều trị đều chưa thống nhất rõ ràng và rất đa dạng. Cho đến thời điểm hiện tại, ở Việt Nam đã có những Hội thảo và bài báo trình bày quan điểm về khuyết sẹo mổ lấy thai. Để góp một phần nhỏ vào sự hiểu biết về bệnh lý khuyết sẹo MLT, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:“Đánh giá tình trạng vết mổ tử cung ở sản phụ mổ lấy thai lần một tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội“ với các mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ khuyết sẹo mổ lấy thai ở sản phụ mổ lấy thai lần một tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. 2. Nhận xét mối liên quan một số yếu tố và khuyết sẹo mổ ở một số thời điểm sau mổ. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: Lựa chọn vào nghiên cứu những sản phụ có tiêu chuẩn như sau: - SP mổ lấy thai lần đầu: bất kể tuổi thai, tình trạng bệnh lý của mẹ, thai dị tật... - SP được rạch đường ngang đoạn dưới tử cung trong tường trình phẫu thuật - SP đồng ý tham gia nghiên cứu, được thăm khám tại hai thời điểm sau MLT 4 tuần và 12 tuần. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Loại trừ khỏi nghiên cứu những Sản phụ sau: - SP có tiền sử MLT hoặc tiền sử các phẫu thuật khác liên quan đến tử cung - SP có đường mở cơ tử cung lấy thai không phải đường ngang đoạn dưới tử cung. - Diễn biến cuộc MLT bất thường: chảy máu, nhiễm trùng sau MLT, cắt TC. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu. 2.2.1.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện bắt đầu từ tháng 07 năm 2020 cho đến tháng 07 năm 2021 tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. 2.2.1.2. Cỡ mẫu Công thức tính mẫu: Sử dụng công thức tính mẫu cho tỷ lệ của 1 quần thể

Áp dụng theo công thức tính cỡ mẫu ước lượng tỷ lệ khuyết sẹo mổ lấy thai ở sản phụ mổ lấy thai lần một tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội: Trong đó: n: là cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu. Z1-α/2 = 1,96: Giá trị Z tương ứng với ngưỡng α = 0,05, với hệ số tin cậy là 95%. p: Ước tính tỷ lệ khuyết sẹo mổ lấy thai ở sản phụ mổ lấy thai lần một: lấy p=0,451 (Theo nghiên cứu của Riita. M) 28 d: Là mức sai số tuyệt đối chấp nhận (chọn d = 0,1 vì p = 0,451). Thay vào công thức, cỡ mẫu tối thiểu là 95 sản phụ Các biến số nghiên cứu Các SP đủ tiêu chuẩn lấy vào nghiên cứu, thu thập các biến số nghiên cứu theo phiếu thu thập thông tin thống nhất. 2.2.2.1. Các biến số liên quan đến đặc điểm đối tượng nghiên cứu - Các thông tin chung: Tuổi sản phụ, tuổi thai, cân nặng, chiều cao, chỉ số khối cơ thể (BMI), cân nặng trẻ sơ sinh. Trong đó, BMI = trọng lượng cơ thể/(chiều cao x chiều cao) - Phân loại theo WHO 2004: + Thiếu cân: BMI < 18,5 + Bình thường: 18,5 ≤ BMI < 25 + Thừa cân hoặc béo phì: BMI ≥ 25 2.2.2.2. Các biến số liên quan đến phẫu thuật - Hình thức mổ: Mổ chủ động và mổ cấp cứu - Chỉ định MLT: chia 18 chỉ định MLT - Thời gian phẫu thuật: Tính từ thời gian rạch da cho đến khi đóng bụng - Tổng số lượng máu mất trong MLT - Kỹ thuật khâu cơ tử cung: khâu cơ TC 1 lớp và 2 lớp - Bác sỹ phẫu thuật: Bs cọc 1 và Bs cọc 2 - Độ xóa mở CTC: chia 3 nhóm CTC đóng; CTC 1- 4 cm; CTC 5 -10 cm - Thời gian chuyển dạ: tính từ thời gian nhập viện đến thời gian mổ 2.2.2.3. Các biến số thu thập qua siêu âm - Kết quả siêu âm sau MLT 4 tuần + AMT (Độ dày lớp cơ tử cung kế cận khuyết sẹo) + RMT (Độ dày lớp cơ tử cung còn lại) + Độ sâu của sẹo MLT + Độ rộng của sẹo MLT + Chỉ số liền sẹo (HR): (RMT/AMT)* 100 - Kết quả siêu âm sau MLT 12 tuần: + AMT (Độ dày lớp cơ tử cung kế cận) + RMT (Độ dày lớp cơ tử cung còn lại) + Độ sâu của sẹo MLT + Độ rộng của sẹo MLT + Chỉ số liền sẹo (HR): (RMT/AMT)* 100 - Tư thế tử cung - Hình dạng khuyết sẹo MLT: dựa theo tiêu chuẩn phân loại hình dạng seọ của IY. Park.7 - Kỹ thuật siêu âm đường âm đạo + Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được nằm trên bàn siêu âm. đặt ở tư thế nằm ngửa, đầu ngửa. + Tiến hành siêu âm đầu dò cho SP ở mặt cắt đứng dọc + Ghi nhận các biến số nghiên cứu: AMT, RMT, độ sâu, độ rộng, HR

Hình 2.1: Các kích thước đo a. Độ sâu của khuyết sẹo b. Độ rộng của khuyết sẹo c. Độ dày lớp cơ tử cung kế cận (AMT) d. Độ dày lớp cơ tử cung còn lại (RMT) 2.2.3. Trình tự tiến hành nghiên cứu - Bước 1: Lựa chọn các sản phụ đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu. Thời điểm SP ra viện, tư vấn cho SP về nội dung và lợi ích nghiên cứu, phát phiếu hẹn khám SP sau MLT 4 tuần. - Bước 2: SP đến khám sau MLT 4 tuần: Nghiên cứu viên tiến hành khám và trực tiếp siêu âm đường âm đạo, ghi lại các biến số nghiên cứu vào Bệnh án nghiên cứu. Hẹn SP lịch khám ờ thời điểm sau MLT 12 tuần. - Bước 3: Sản phụ đến khám lại ở thời điểm sau MLT 12 tuần theo phiếu hẹn. Tiến hành khám và trực tiếp siêu âm đầu dò âm đạo, ghi lại các biến số nghiên cứu ở thời điểm sau MLT 12 tuần vào Bệnh án nghiên cứu. - Bước 4: Thu thập các biến số về thông tin sản phụ từ EMR 2.2.4. Các kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu 2.2.4.1 Kỹ thuật siêu âm đường âm đạo đo khuyết sẹo MLT: Sp được tiến hành siêu âm hai thời điểm sau MLT 4 tuần và 12 tuần 2.2.4.1.1 Thời điểm siêu âm + Sp chưa có kinh: siêu âm khi Sp đến tham gia nghiên cứu sau MLT 4 tuần và 12 tuần. + Sp đã có kinh: Hướng dẫn Sp đến khám sau sạch kinh 2 -5 ngày + Hướng dẫn SP vệ sinh đảm bảo bàng quang rỗng 2.2.4.1.2 Các phương tiện cần thiết cho siêu âm Hệ thống máy siêu âm gồm: Máy siêu âm Voluson P6 Đầu dò siêu âm âm đạo 2.2.4.2. Kỹ thuật khâu cơ tử cung 2.2.4.2.1. Kỹ thuật khâu cơ tử cung một lớp Cơ tử cung được đóng bằng khâu một lớp mũi vắt không khóa bằng chỉ Vicryl số 01. Các mũi rời cầm máu sẽ được thực hiện trong trường hợp có chảy máu. 2.2.4.3. Kỹ thuật khâu cơ tử cung hai lớp Cơ tử cung được đóng bằng khâu hai lớp mũi vắt không khóa. Hai góc đường rạch cơ tử cung được khâu bằng hai mũi rời với chỉ Vicryl số 01. Các mũi rời cầm máu sẽ được thực hiện trong trường hợp có chảy máu. 2.2.5. Cách thu thập và xử lý số liệu 2.2.5.1. Cách thu thập số liệu: Các thông số cần khảo sát được ghi vào mẫu bệnh án được thiết kế riêng cho nghiên cứu này. 2.2.5.2. Xử lý số liệu - Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 để xử lý số liệu - Các thuật toán được áp dụng + Tính giá trị trung bình, trung vị + Tính tỉ lệ phần trăm + Kiểm định tính chuẩn của biến + So sánh giá trị trung bình của hai nhóm (Independent Sample Test, Whitney - Mannu) + So sánh trung bình lặp lại của một nhóm (Paired Sample Test) + So sánh giá trị trung bình của nhiều nhóm (kiểm định One way Anova) + So sánh tỉ lệ của hai nhóm (kiểm định khi bình phương) + Tìm mối tương quan giữa biến nhị phân với biến liên tục hoặc biến nhị phân với biến nhị phân bằng phân tích hồi quy Logistic đơn biến và đa biến. + Mức giá trị xác suất p<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê + Giá trị trung bình được biểu diễn dưới dạng ± sd. Qua nghiên cứu 136 sản phụ tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội trong khoảng thời gian từ tháng 07/2020 đến tháng 07/2021. Chúng tôi rút ra được một số kết luận sau: 3. Tỷ lệ khuyết sẹo mổ lấy thai và các đặc điểm của khuyết sẹo MLT 3.1 Tỷ lệ khuyết sẹo - Tỷ lệ khuyết sẹo MLT ở thời điểm sau MLT 4 tuần là: 39,7% - Tỷ lệ khuyết sẹo MLT ở thời điểm sau MLT 12 tuần là: 30,3% Phân loại khuyết sẹo: - Sẹo hình tam giác chiếm tỷ lệ lớn (63 - 70%) - Có 01 sẹo khuyết lớn Các đặc điểm của khuyết sẹo MLT: AMT, RMT thời điểm sau MLT 4 tuần và 12 tuần có mối tương quan thuận AMT, RMT, độ sâu, độ rộng của khuyết sẹo MLT ở thời điểm sau MLT 12 tuần giảm so với sau MLT 4 tuần. 3.2. Mối liên quan giữa khuyết sẹo MLT và các yếu tố Thời điểm sau MLT 4 tuần: Tỷ lệ khuyết sẹo MLT ở kỹ thuật khâu 02 lớp thấp hơn tỷ lệ sẹo khâu 01 lớp. Khối lượng máu mất trong phẫu thuật có mối tương quan thuận với độ sâu, độ rộng của khuyết sẹo MLT: Khối lượng máu mất tăng thì kích thước khuyết sẹo MLT tăng. Bs phẫu thuật tay nghề cao thì tỷ lệ AMT, RMT của khuyết sẹo MLT càng giảm. Độ sâu của khuyết sẹo phẫu thuật nhỏ hơn ở nhóm BS phẫu thuật cọc 1, tư thế tử cung ngả trước, kỹ thuật khâu cơ tử cung 2 lớp.