THỰC TRẠNG GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI CÁC KHOA NỘI NHI BỆNH VIỆN SẢN NHI VĨNH PHÚC NĂM 2019 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

Abstract

Ghi hồ sơ bệnh án (HSBA) là một trong những nội dung quan trọng để đảm bảo cho việc theo dõi, quản lý khám bệnh, chữa bệnh, lưu trữ và tra cứu thông tin người bệnh (NB) và nghiên cứu khoa học. Vì vậy, nhân viên y tế (NVYT) tại các cơ sở y tế phải duy trì đúng việc thực hiện quy chế ghi HSBA. Bối cảnh hiện nay, sơ suất y tế đang là vấn đề được ngành rất quan tâm. Trong một cáo buộc về sơ suất, HSBA là bằng chứng quan trọng nhất quyết định tuyên án hoặc không cho NVYT. Ngoài ra, còn có nhiều hồ sơ liên quan gián tiếp đến quản lý người bệnh như hồ sơ dịch vụ của nhân viên, hồ sơ hành chính, cũng hữu ích như bằng chứng cho công tác quản lý. HSBA còn là chứng từ tài chính quan trọng trong thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh (KCB). Lưu trữ HSBA không đúng quy định có thể ảnh hưởng tới chất lượng dịch vụ y tế. "Hồ sơ kém có nghĩa là phòng thủ kém, không có hồ sơ có nghĩa là không phòng thủ” [1],[2]. Ghi HSBA cần nỗ lực phối hợp của một số người liên quan đến chăm sóc và điều trị, nên cần có sự ghi đúng đắn về chăm sóc điều dưỡng, kết quả xét nghiệm, báo cáo đánh giá chẩn đoán, đơn thuốc và quy trình thanh toán. Đây cũng là một trong 14 quy chế Bệnh viện được ban hành theo Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT của Bộ Y tế [1]. Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc là Bệnh viện chuyên khoa hạng II tuyến tỉnh với 300 giường kế hoạch và 368 cán bộ biên chế [3]. NVYT trong Bệnh viện cũng hiểu được rằng, HSBA là tài liệu rất quan trọng, việc ghi HSBA đã và đang được Ban giám đốc và các khoa phòng quan tâm. Tuy nhiên, qua công tác bình bệnh án hàng tháng và kết quả kiểm tra Bệnh viện hàng năm thì việc thực hiện ghi HSBA còn nhiều thiếu sót như: Phần hành chính còn nhiều chỗ trống, thiếu thông tin về tiền sử bệnh, mô tả diễn biến lâm sàng và triệu chứng lâm sàng không phù hợp với chỉ định cận lâm sàng (CLS) và y lệnh điều trị; chữ bác sỹ, điều dưỡng khó đọc, thông tin giữa các phiếu trong HSBA không thống nhất [4]. Từ những sai sót trên, cơ quan Bảo hiểm y tế (BHYT) đã từ chối chi trả một số chi phí khám chữa bệnh đối với bệnh án có thẻ BHYT: Năm 2015 (438.619.879 VNĐ); năm 2016 (230.123.917 VNĐ); năm 2017 (1.062.116.148 VNĐ) và năm 2018 (1.528.438.298 VNĐ). Vậy thực trạng ghi HSBA tại Bệnh viện như thế nào, đâu là những vấn đề còn hạn chế, nguyên nhân hạn chế là gì và các yếu tố nào ảnh hưởng đến quá trình hoàn thiện bệnh án? Để tránh thất thoát tài chính cho Bệnh viện, đáp ứng yêu cầu nghiên cứu khoa học, từng bước nâng cao trình độ chuyên môn, tăng hiệu quả điều trị, đảm bảo an toàn, quyền lợi cho NB và NVYT, quan trọng hơn giúp NVYT thực hiện đúng quy chế Bệnh viện do Bộ y tế (BYT) ban hành [1], [5], nghiên cứu: “Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án và một số yếu tố ảnh hưởng tại Khoa nội nhi Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc quý 2 năm 2019” được tiến hành, với mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả thực trạng ghi hồ sơ bệnh án nội trú tại các khoa nội nhi Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc quý 2 năm 2019. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới thực trạng ghi hồ sơ bệnh án trên đây.