“Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận ứ nước khổng lồ mất chức năng tại Bệnh viện Bạch Mai”

Abstract

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN Ứ NƯỚC KHỔNG LỒ MẤT CHỨC NĂNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐẶT VẤN ĐỀ Thận ƯNKL là một bệnh lý đường tiết niệu khá thường gặp và do nhiều nguyên nhân Bệnh lý sỏi đường tiết niệu rất phổ biến ở Việt Nam Trước đây cắt thận được thực hiện chủ yếu bằng phương pháp mổ mở Năm 1990 Clayman báo cáo về ca cắt thận NS qua phúc mạc đầu tiên của, Năm 1993 Gaur cắt thận NS sau phúc mạc. Việt Nam, PTNS ổ bụng được thực hiện từ 1992 Việc triển khai cắt thận NS sau PM đã đạt được những KQ và kinh nghiệm bước đầu tốt làm cơ sở cho chúng tôi tiếp cận thực hiện phẫu thuật này và tiến hành đề tài này với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân thận ứ nước khổng lồ mất chức năng được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận tại bệnh viện Bạch Mai. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận ứ nước khổng lồ mất chức năng tại bệnh viện Bạch Mai. TỔNG QUAN 1 .Giải phẫu khoang sau phúc mạc và cuống thận Khoang sau phúc mạc Liên quan của thận Liên quan GP trong PTNS cắt thận ĐM, TM thận:Thường chỉ có 1 ĐM 2. Nguyên nhân gây bệnh thận mất chức năng Nguyên nhân tại thận Sỏi bể thận, sỏi BT-NQ Hẹp khúc nối bể thận niệu quản Nguyên nhân tại niệu quản Sỏi niệu quản Hẹp niệu quản… 3. Chẩn đoán bệnh thận mất chức năng Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng cận lâm sàng Các xét nghiệm Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị Siêu âm Chụp niệu đồ tĩnh mạch Chụp cắt lớp vi tính Chụp thận đồ đồng vị phóng xạ (xạ hình, xạ ký thận) 4. Tiêu chuẩn chẩn đoán thận ứ nước khổng lồ: Stirling: Thận ứ nước khổng lồ là thận giãn to toàn bộ có chứa hơn 1 lít nước tiểu trong hệ thống thu gom Crooks:Theo PP X quang khi thận giãn rộng gặp hoặc vượt qua đường giữa và chiều cao lớn hơn năm đốt sống 5. Chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật nội soi cắt thận ứ nước khổng lồ mất chức năng Chỉ định: Thận mất hết chức năng: UIV sau 120 phút thận không ngấm thuốc, siêu âm nhu mô mỏng < 2mm hoặc chức năng thận bằng đồng vị phóng xạ 99mTc – DTPA <15%) Chống chỉ định: Rối loạn chức năng đông máu Bệnh tim mạch hay bệnh phổi nặng Bệnh nhiễm khuẩn chưa được điều trị Tiền sử phẫu thuật cũ ở bụng 6. Tai biến, biến chứng của phẫu thuật cắt thận nội soi do bệnh thận mất chức năng Các tai biến liên quan tới đặt tư thế bệnh nhân Tai biến do đặt trocar Tai biến trong quá trình phẫu thuật cắt thận Tổn thương tạng trong quá trình phẫu tích thận Tai biến khi phẫu tích cuống thận Các tai biến liên quan tới bơm CO2 trong mổ 7. Nghiên cứu phẫu thuật cắt thận bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trên thế giới và ở Việt Nam Nghiên cứu phẫu thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc trên thế giới Năm 1969, Bartel thực hiện lần đầu tiên nội soi sau phúc mạc với máy nội soi trung thất. Năm 1990, Clayman cắt thận nội soi qua phúc mạc lần đầu tiên trên thế giới Năm 1992, Gaur dùng bóng bằng ngón tay găng tạo khoang mổ Nghiên cứu phẫu thuật cắt thận nội soi tại Việt Nam Từ năm 2003 - 2005, tại bệnh viện Bình Dân, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng đã thực hiện cắt thận NS sau phúc mạc. Từ năm 2004 – 2005 Hoàng Long đã nghiên cứu 35 trường hợp cắt thận NS qua phúc mạc tại bệnh viện Việt Đức. Năm 2011, Đỗ Trường Thành, Vũ Nguyễn Khải Ca công bố PTNS cắt thận mất chức năng cho 86 BN, KQ không có TH nào biến chứng, thời gian mổ TB 83 phút ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1.Đối tượng nghiên cứu Các BN được chẩn đoán thậnƯNKL mất chức năng do các bệnh lý chỉ định cắt thận và được PTNS cắt thận sau phúc mạc tại khoa Ngoại - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2019 đến tháng 06/2021. Tiêu chuẩn lựa chọn Thận ƯNKL mất chức năng do một trong các nguyên nhân sau: Sỏi thận. Sỏi niệu quản. Hẹp khúc nối BT - NQ. Phình to niệu quản hoặc trào ngược bàng quang - niệu quản. Hẹp niệu quản bẩm sinh hoặc mắc phải. Tiêu chuẩn loại trừ Kết quả GPB sau mổ có tổn thương ác tính. BN không đủ hồ sơ để tiến hành phân tích, nghiên cứu. 2.Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu Cỡ mẫu: Sử dụng cỡ mẫu thuận tiện bao gồm tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu, theo tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu. Tiến hành thu thập các dữ kiện cần nghiên cứu thông qua các hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2019 đến tháng 06/2021 3.Nội dung nghiên cứu Lâm sàng Tuổi, Giới Chỉ số khối cơ thể Tình trạng sức khỏe BN trước mổ theo thang điểm ASA Thời gian phát hiện bệnh Tiền sử phẫu thuật bụng và khoang sau phúc mạc Triệu chứng lâm sàng Nguyên nhân gây bệnh Cận lâm sàng Xét nghiệm máu Chẩn đoán hình ảnh Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị Siêu âm thận Chụp niệu đồ tĩnh mạch Chụp CLVT Chụp thận đồ đồng vị phóng xạ 4.Mô tả kỹ thuật mổ nội soi cắt thận ứ nước khổng lồ mất chức năng Trang thiết bị Các bước tiến hành Chuẩn bị bệnh nhân Vô cảm bệnh nhân Tư thế bệnh nhân Các thì phẫu thuật Tạo khoang sau phúc mạc và đặt các trocar Tiếp cận cuống thận Xử lý cuống thận Giải phóng thận và xử lý niệu quản Lấy bệnh phẩm và đóng thành bụng 5.Đánh giá kết quả phẫu thuật Đánh giá các chỉ tiêu trong mổ Đánh giá các chỉ tiêu sau mổ Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật Nhận định tổn thương và phân tích các yếu tố nguy cơ gây khó khăn cho phẫu thuật BN béo phì, mỡ dày khó tạo khoang sau phúc mạc Chuyển mổ mở Đánh giá các yếu tố liên quan đến mức độ khó khăn của phẫu thuật Viêm dính do viêm thận - bể thận cũ Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị cắt thận nội soi Kết quả tốt Kết quả trung bình Kết quả xấu 6. Xử lý số liệu Số liệu được xử lý trên phần mềm vi tính SPSS 16.0. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm phân bố tuổi ở các bệnh nhân nghiên cứu 1.1. Tuổi Trong 50 BN nghiên cứu, độ tuổi trung bình là 57,8 tuổi, tuổi thấp nhất là 16 tuổi, tuổi cao nhất là 85 tuổi. Độ tuổi gặp nhiều nhất là trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ 48,0% và độ tuổi 51 – 60 tuổi chiếm tỷ lệ 28,0%. Số bệnh nhân trên 50 tuổi chiếm tỉ lệ tới 76,0%. 1.2. Giới Tỷ lệ nam/nữ được ghi nhân trong nghiên cứu bằng nhau với 1/1. Nghiên cứu của Castillo có tỷ lệ nam/nữ khá tương đồng với 1/1,158 1.3. Nghề nghiệp Đa số BN nghiên cứu là nông dân (46 BN chiếm 92,0%), có 2 BN là hưu trí (4,0%), 1 BN là viên chức nhà nước (2,0%) và có 1 BN là học sinh (2,0%). Thời gian phát hiện bệnh Thời gian phát hiện bệnh: Bảng 3.2 cho thấy chỉ có 8 BN (16,0%) được phát hiện bệnh trước 6 tháng. Số BN phát hiện bệnh đi khám sau 6 tháng là 42 BN (84,0%). Tiền sử ngoại khoa của bệnh nhân: Bảng 3.3 cho thấy 4 BN tán sỏi ngược dòng chiếm tỷ lệ 8,0 %, 2 BN tán sỏi ngoài cơ thể chiếm 4,0 %, 1 BN mổ lấy sỏi niệu quản 1/3 dưới 4,0 %. Bệnh lý phối hợp Trong 50 trường hợp nghiên cứu thì có 10 BN (20,0 %) tăng huyết áp, 2 BN (4,0%) có bệnh lý đái tháo đường, có 2 BN (4,0%) bị bệnh gút. Với những bệnh lý toàn thân phối hợp như vậy các bệnh nhân được điều trị ổn định mới thực hiện phẫu thuật và trong thời kỳ hậu phẫu các bệnh nhân vẫn duy trì điều trị các bệnh lý toàn thân. Chỉ số BMI Thể trạng chung của bệnh nhân: Theo phân loại BMI của TCYTTG (béo phì khi BMI ≥ 30 kg/m2), trong nhóm BN nghiên cứu có 42 BN (84,00%) thể trạng bình thường; 6 BN (12,0%) có thể trạng gầy; 2 BN (4,0%) thể trạng tiền béo phì; không có BN nào mắc béo phì 4.2. Đặc điểm lâm sàng 4.2.1. Triệu chứng lâm sàng Trong nghiên cứu này 96,0% số BN cắt thận có đau hố thắt lưng cùng bên. Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn (2016) 92,7% số BN cắt thận có đau hố thắt lưng4 Thận to: Trong 50 BN của nghiên cứu này 100% BN khi nhập viện khám thấy thận to, 36 BN (72,0%) tự sờ thấy thận to. Nguyễn Minh Tuấn (2016) nghiên cứu 82 BN có 44 BN (53,7%) khi nhập viện khám thấy thận to4 Đái buốt, đái rắt, đái đục, đái máu: Là các triệu chứng rối loạn tiểu tiện của nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiều khi do đái máu nên BN mới đi khám bệnh. Trong 50 BN nghiên cứu có 2 BN có biểu hiện đái buốt/đái rắt/đái đục/đái máu chiếm tỷ lệ 4,0%. 4.3. Các triệu chứng cận lâm sàng 4.3.1. Xét nghiệm máu Xét nghiệm sinh hóa máu Trong 50 BN của nghiên cứu, nồng độ urê máu trung bình là 5,4 ± 1,85 mmol/l. Có 46 BN có nồng độ urê máu trong giới hạn bình thường ≤ 8mmol/l, chiếm tỉ lệ 92,0%. Chỉ có 4 BN có urê máu tăng nhẹ (8 – 14 mmol/l), chiếm tỉ lệ 8,0%. Nồng độ creatinin máu trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 86,7 ± 28,1 micromol/l. Đa số các BN có nồng độ creatinin <130 micromol/l, chiếm 94,0%. 3 BN có nồng độ creatinin máu tăng nhẹ (132, 135 và 147 micromol/l) chiếm 6,0%. 4.3.2. Chẩn đoán hình ảnh: 4.3.2.2. Siêu âm hệ tiết niệu: Trong nghiên cứu này, tất cả các BN đều làm siêu âm hệ tiết niệu chẩn đoán phát hiện 100% BN đài bể thận giãn độ IV. Qua đó thấy được vai trò rất lớn của siêu âm trong chẩn đoán bệnh lý thận. 4.3.2.4. Chụp cắt lớp vi tính, CLVT 64 dãy: Nghiên cứu này, trong 49 BN được chụp CLVT, có 49 BN thận ứ nước khổng lồ (100%), 39 BN mất chức năng thận (79,6%), 10 BN chức năng thận kém (20,4%). 4.3.2.5. Thận đồ đồng vị phóng xạ: TĐĐVPX bao gồm việc chụp hình thận hàng loạt vừa cho phép ghi được hình ảnh động của thận vừa ghi được đồ thị chức năng thận trong cùng một thời điểm Trong nghiên cứu này, TĐĐVPX được thực hiện ở 45/50 BN nghiên cứu với kết quả thu được hết sức ý nghĩa: 37 trường hợp chức năng thận bệnh lý chỉ còn <10% (82,22%), có nhiều trường hợp chức năng thận bệnh lý là 0%. Phần trăm chức năng thận bị cắt trung bình thấp 4,35  5,76%. . Nguyên nhân thận ứ nước khổng lồ giảm, mất chức năng Trong nghiên cứu này nguyên nhân thận giảm, mất chức năng được đánh giá theo nguyên tắc lựa chọn 1 nguyên nhân chính gây thận giảm, mất chức năng, cụ thể: Nguyên nhân do sỏi niệu quản gặp ở 41 BN (82 %), do sỏi thận gặp ở 6 BN (12,0 %), hẹp niệu quản 2 BN (4,0 %), hẹp BT-NQ 1BN (2,0%). 4.4. Tiến trình phẫu thuật 4.4.1. Chọc hút nước tiểu 50 BN (100%) được chọc hút nước tiểu trước khi đặt trocar đầu tiên với số lượng nước tiểu trung bình 1100,60  79,70 ml (Bảng 3.15). 4.4.2. Tạo khoang sau phúc mạc Trong nghiên cứu này có 35 BN (70,0%) bơm bóng tạo khoang sau phúc mạc trong cân Gerota, 15 BN (30,0%) bơm bóng tạo khoang sau phúc mạc ngoài cân Gerota. 4.4.3. Cách đặt trocar và số lượng trocar Trong các BN nghiên cứu, có 23 trường hợp PTV sử dụng 3 trocar (28,0%), 59 trường hợp sử dụng 4 trocar (72,0%), không có trường hợp nào phải đặt 5 trocar 4.4.4. Cách bộc lộ niệu quản và tiếp cận cuống thận Tuỳ trường hợp cụ thể, tuỳ vào thói quen, kỹ năng của phẫu thuật viên mà chọn cách tiếp cận cuống thận an toàn nhất, nhanh nhất có thể, nhưng có 3 cách bộc lộ NQ và cuống thận được áp dụng, khi thành thạo thì phẫu tích trực tiếp vào rốn thận để xử trí cuống thận trước sau đó bộc lộ cắt thận và cắt NQ hay được áp dụng nhất + Xử trí cuống thận trước, bóc tách quanh thận, cắt NQ sau. + Cắt NQ trước, nâng NQ lên xử trí cuống thận, sau đó bộc lộ thận. 4.4.5. Các tai biến trong mổ Chảy máu là một tai biến đáng ngại trong phẫu thuật, những tổn thương lớn ở động mạch và tĩnh mạch thận có thể phải chuyển mổ mở ngay, đặc biệt là tổn thương tĩnh mạch chủ dưới hay động mạch chủ bụng. Để tránh nguy cơ chảy máu trong quá trình phẫu tích nên dùng dụng cụ đầu tù, hoặc dùng ống hút, tránh dùng móc để đốt nhất là trên những trường hợp cuống thận viêm dính nhiều (sau viêm thận, áp - xe thận) rất dễ làm rách ĐM hay TM thận gây chảy máu. Tai biến mạch máu trong nội soi nếu không kịp thời xử trí kịp thời là nguyên nhân hàng đầu phải chuyển mổ mở. Theo xử lý cầm máu được trong mổ; 1 trường hợp tổn thương rách TM thận phải, thận viêm dính nhiều phải chuyển mổ mở 4.4.5. Các tai biến trong mổ Chảy máu là một tai biến đáng ngại trong phẫu thuật, những tổn thương lớn ở động mạch và tĩnh mạch thận có thể phải chuyển mổ mở ngay, đặc biệt là tổn thương tĩnh mạch chủ dưới hay động mạch chủ bụng. Để tránh nguy cơ chảy máu trong quá trình phẫu tích nên dùng dụng cụ đầu tù, hoặc dùng ống hút, tránh dùng móc để đốt nhất là trên những trường hợp cuống thận viêm dính nhiều (sau viêm thận, áp - xe thận) rất dễ làm rách ĐM hay TM thận gây chảy máu. Tai biến mạch máu trong nội soi nếu không kịp thời xử trí kịp thời là nguyên nhân hàng đầu phải chuyển mổ mở. Theo xử lý cầm máu được trong mổ; 1 trường hợp tổn thương rách TM thận phải, thận viêm dính nhiều phải chuyển mổ mở 4.4.6. Thể tích máu mất trong mổ và truyền máu Lượng máu mất trung bình của các BN trong nghiên cứu này là: 66,8 ± 39,3 ml. Lượng máu mất trung bình của một số tác giả khác cũng tiến hành cắt thận nội soi sau phúc mạc 4.4.7. Thời gian mổ Thời gian mổ trung bình của các BN trong nghiên cứu là 118,6 ± 22,7 phút. Thời gian mổ trung bình của các nhóm nguyên nhân là khác nhau. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p >0,05). 4.5. Kết quả theo dõi sau mổ 4.5.1. Thời gian lưu thông ruột trở lại, rút các ống thông và dẫn lưu: Vì phẫu thuật nội soi có ưu thế là xâm lấn tối thiểu nên thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa của các BN cắt thận nội soi thường ngắn hơn nhiều so với mổ mở. Nghiên cứu của chúng tôi, thời gian lưu thông ruột trở lại trung bình 1,47  0,42 ngày, Nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn (2016) 1,45  0,52 ngày, nghiên cứu của Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006) là: 2,1 ngày12. 4.5.2. Thời gian nằm viện sau mổ: Do ít đau hơn, những tổn thương được xử lý ít xâm lấn nhất cho nên thời gian nằm viện ít hơn Thời gian nằm viện trung bình sau mổ trong nghiên cứu này là 4,37  1,35 ngày ngày 4.5.3. Đánh giá mức độ đau sau mổ Trong nghiên cứu này đánh giá mức độ đau theo VAS có 46 BN (95,8%) chỉ đau mức độ ít và vừa, 2 BN (4,2%) đau nhiều 4.5.4. Kết quả giải phẫu bệnh Bảng 3.26 cho thấy 50BN (100%) có kết quả giải phẫu bệnh viêm thận kẽ mạn tính 4.5.5. Biến chứng sau mổ Trong 50 BN nghiên cứu, không có trường hợp bị biến chứng sau mổ 4.5.6. Đánh giá kết quả phẫu thuật Không có trường hợp nào phải mổ lại hay tử vong, di chứng Có 48 trường hợp cắt thận đạt kết quả tốt, đạt 96,0%. 4.5.7. Kiểm tra khi bệnh nhân ra viện sau 3 tháng 100% BN sau mổ có xét nghiệm sinh hóa bình thường, không suy thận, 4.5.8. Kết quả theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện chúng tôi khám lại được 35 BN (70%) với các hình thức: Mời khám trực tiếp hay qua điện thoại. Kết quả cho thấy không có trường hợp nào có sốt, rối loạn tiểu tiện và áp xe tồn dư sau mổ, xét nghiệm huyết học, sinh hóa bình thường, không suy thận 4.4.5. Các tai biến trong mổ Chảy máu là một tai biến đáng ngại trong phẫu thuật, những tổn thương lớn ở động mạch và tĩnh mạch thận có thể phải chuyển mổ mở ngay, đặc biệt là tổn thương tĩnh mạch chủ dưới hay động mạch chủ bụng. Để tránh nguy cơ chảy máu trong quá trình phẫu tích nên dùng dụng cụ đầu tù, hoặc dùng ống hút, tránh dùng móc để đốt nhất là trên những trường hợp cuống thận viêm dính nhiều (sau viêm thận, áp - xe thận) rất dễ làm rách ĐM hay TM thận gây chảy máu. Tai biến mạch máu trong nội soi nếu không kịp thời xử trí kịp thời là nguyên nhân hàng đầu phải chuyển mổ mở. Theo xử lý cầm máu được trong mổ; 1 trường hợp tổn thương rách TM thận phải, thận viêm dính nhiều phải chuyển mổ mở 4.4.6. Thể tích máu mất trong mổ và truyền máu Lượng máu mất trung bình của các BN trong nghiên cứu này là: 66,8 ± 39,3 ml. Lượng máu mất trung bình của một số tác giả khác cũng tiến hành cắt thận nội soi sau phúc mạc 4.4.7. Thời gian mổ Thời gian mổ trung bình của các BN trong nghiên cứu là 118,6 ± 22,7 phút. Thời gian mổ trung bình của các nhóm nguyên nhân là khác nhau. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p >0,05). 4.5. Kết quả theo dõi sau mổ 4.5.1. Thời gian lưu thông ruột trở lại, rút các ống thông và dẫn lưu: Vì phẫu thuật nội soi có ưu thế là xâm lấn tối thiểu nên thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa của các BN cắt thận nội soi thường ngắn hơn nhiều so với mổ mở. Nghiên cứu của chúng tôi, thời gian lưu thông ruột trở lại trung bình 1,47  0,42 ngày, Nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn (2016) 1,45  0,52 ngày, nghiên cứu của Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006) là: 2,1 ngày12. 4.5.2. Thời gian nằm viện sau mổ: Do ít đau hơn, những tổn thương được xử lý ít xâm lấn nhất cho nên thời gian nằm viện ít hơn Thời gian nằm viện trung bình sau mổ trong nghiên cứu này là 4,37  1,35 ngày ngày 4.5.3. Đánh giá mức độ đau sau mổ Trong nghiên cứu này đánh giá mức độ đau theo VAS có 46 BN (95,8%) chỉ đau mức độ ít và vừa, 2 BN (4,2%) đau nhiều 4.5.4. Kết quả giải phẫu bệnh Bảng 3.26 cho thấy 50BN (100%) có kết quả giải phẫu bệnh viêm thận kẽ mạn tính 4.5.5. Biến chứng sau mổ Trong 50 BN nghiên cứu, không có trường hợp bị biến chứng sau mổ 4.5.6. Đánh giá kết quả phẫu thuật Không có trường hợp nào phải mổ lại hay tử vong, di chứng Có 48 trường hợp cắt thận đạt kết quả tốt, đạt 96,0%. 4.5.7. Kiểm tra khi bệnh nhân ra viện sau 3 tháng 100% BN sau mổ có xét nghiệm sinh hóa bình thường, không suy thận, 4.5.8. Kết quả theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện chúng tôi khám lại được 35 BN (70%) với các hình thức: Mời khám trực tiếp hay qua điện thoại. Kết quả cho thấy không có trường hợp nào có sốt, rối loạn tiểu tiện và áp xe tồn dư sau mổ, xét nghiệm huyết học, sinh hóa bình thường, không suy thận 4.6. Một số yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật 4.6.1. Liên quan giữa chỉ số BMI với thời gian phẫu thuật và thể tích máu mất Bảng 3.35. Chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa thông kê giữa BMI và thời gian phẫu thuật (p > 0,05) Bảng 3.36. Chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa thông kê giữa BMI và thể tích máu mất (p > 0,05) Chưa tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thể tích máu mất và chỉ số BMI của bệnh nhân nghiên cứu. Do trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân béo phì nên chưa thể đánh giá được mức độ liên quan giữa thể tích máu mất và những BN béo phì như các nghiên cứu của các tác giả khác. 4.6.2. Liên quan giữa thận bệnh lý và tai biến trong mổ Qua bảng 3.37: Cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thông kê giữa bệnh lý thận và tai biến trong mổ (p < 0,05) Nghiên cứu này cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa mức độ thận viêm dính và tai biến trong mổ. Trong nghiên cứu có nhiều nguyên nhân gây bệnh khác nhau, chúng tôi thấy rằng những BN viêm dính nhiều rõ ràng mổ vất vả hơn, có tỷ lệ tai biến cao hơn. Trong nghiên cứu của Quintela (2006) trong 43 BN cắt thận nội soi do bệnh lý lành tính tỷ lệ chuyển mổ mở là 3 BN (6,9%) thì trong đó có 1 BN (2,3%) lao thận KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 50 BN thận ứ nước khổng lồ mất chức năng được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tại Khoa ngoại tổng hợp Bệnh Bạch Mai từ tháng 01/2019 đến tháng 06/2021, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thận ứ nước khổng lồ mất chức năng 1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân - Tuổi trung bình: 57,80± 13,22 tuổi, độ tuổi >60 thường gặp nhất chiếm 48 %, độ tuổi 51– 60 chiếm 28 %. - Giới : Nam và nữ bằng nhau - Nghề nghiệp: Đa số BN nghiên cứu là nông dân (46 BN chiếm 92,0%). - Chỉ có 8 BN (16,0%) được phát hiện bệnh trước 06 tháng. Số BN phát hiện bệnh đi khám sau 06 tháng là 42 BN (84,0%). - Thời gian phát hiện bệnh : Đa số BN phát hiện bệnh đi khám sau 06 tháng là 42 BN (84,0%). - Chỉ số BMI trung bình của bệnh nhân là : 21,32±2,41. Đa số BN có chỉ số khối cơ thể trong giới hạn bình thường là 42 BN chiếm 84,0 % - Nguyên nhân bệnh thận ứ nước khổng lồ gây giảm hay mất chức năng đa số do sỏi tiết niệu: sỏi niệu quản gặp 41 BN (82 %), sỏi thận gặp 6 BN (12,0 %). 1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Bệnh nhân vào viện với lý do đau đau âm ỉ vùng thắt lưng cùng bên là triệu chứng thường gặp chiếm tỉ lệ 96,00 %. Tự sờ thấy thận to 72,0 %. - Thận to thăm khám thấy chiếm tỉ lệ 100 %. - Chụp X-quang hệ tiết niệu phát hiện 19 trường hợp thấy sỏi cản quang hệ tiết niệu 63,3%. - Siêu âm: Tất cả các bệnh nhân đều có thận ứ nước độ IV, ĐBT giãn quá mức, không còn thấy hình ĐB - CLVT: Thận ứ nước khổng lồ chiếm tỷ lệ 100 %, thận không ngấm thuốc 79,6 % - Thận đồ đồng vị phóng xạ thận : Thận bên phải có 16 BN mất chức năng chiếm 35,55 %, giảm chức năng 3 BN (6,67%). Thận bên trái có 21 trường hợp mất chức năng chiếm 46,67 %, giảm chức năng 5 BN (11,11%) - Xét nghiệm chức năng thận: Ure: 5,4 ± 1,85 mmol/l, Creatinine: 86,7 ± 28,10 micromol/l 2. Đánh giá kết quả cắt thận ứ nước khổng lồ do bệnh lý lành tính bằng phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc - Tất cả các bệnh nhân phẫu thuật đều được chọc hút nước tiểu bằng trocar, nhìn thấy thận trong thì mở thành bụng trước khi đặt trocar đầu tiên. - Kết quả tỷ lệ thành công cao, các tai biến, biến chứng ít, không có bệnh nhân tử vong. Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công 96,0%; tỷ lệ tai biến 10,0%, rách phúc mạc 8,0%, rách tĩnh mạch thận 2,0%, rách tĩnh mạch thắt lưng 2,0%, tổn thương tĩnh mạch thượng thận 2,0%; trong đó có 2 BN bị đồng thời 2 tai biến. - Hai bệnh nhân phải chuyển mổ mở ngay do viêm dính nhiều (4,0%). Không có bệnh nhân nào truyền máu trong mổ. Không có bệnh nhân để lại di chứng sau mổ; không có bệnh nhân tử vong. - Thời gian phẫu thuật trung bình 118,6 ± 22,7phút. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa mức độ viêm dính quanh thận với thời gian phẫu thuật (p < 0,05). Chưa tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thông kê giữa chỉ số BMI, nguyên nhân thận giảm, mất chức năng với thời gian phẫu thuật (p > 0,05). - Thể tích máu mất trung bình 66,8 ± 39,3 ml. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa mức độ viêm dính quanh thận và thể tích máu mất trong mổ (p < 0,05) - Thời gian nằm viện trung bình sau mổ: 4,37  1,35 ngày. - Số ngày trung bình dùng thuốc giảm đau: 1,73  0,56.