THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚTẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN MƯỜNG KHƯƠNG, TỈNH LÀO CAI NĂM 2023

Abstract

Mục tiêu: Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Mường Khương năm 2023. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính, thực hiện trên 300 HSBA nội trú của 5 khoa lâm sàng đã ra viện và 3 cuộc phỏng vấn sâu, 3 cuộc thảo luận nhóm với một số nhân viên y tế, quản lý bệnh viện Kết quả: Kết quả cho thấy tỉ lệ hồ sơ bệnh án ghi đạt của toàn bộ hồ sơ bệnh án là 86,7%. 12,6% số tiểu mục nghiên cứu có tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt dưới 85%. Phần Tổng kết bệnh án tỷ lệ ghi đạt thấp nhất với 43%. Công tác kiểm tra, giám sát chưa thực hiện sát sao; công tác đào tạo, tập huấn về ghi chép HSBA còn chưa được quan tâm; chưa có các chế tài xử lý vi phạm hay quy chế khen thưởng trong công tác ghi chép hồ sơ bệnh án là những yếu tố tiêu cực ảnh hưởng tới chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án. Kết luận: Nghiên cứu đã đưa ra kết quả tỉ lệ hồ sơ bệnh án ghi đạt (trong đó điểm hồ sơ bệnh án ≥ 85% tổng điểm tối đa) của toàn bộ hồ sơ bệnh án là 86,7%. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ hồ sơ đạt giữa số điều dưỡng chăm sóc với chất lượng ghi HSBA phần bệnh án và chất lượng ghi HSBA phần tổng kết bệnh án; giữa số ngày điều trị và chất lượng ghi HSBA phần tổng kết bệnh án; giữa số ngày điều trị (p < 0,05). Từ đó nghiên cứu đã đưa ra một số khuyến nghị giúp Bệnh viện cải thiện tốt hơn chất lượng hồ sơ bệnh án.