THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH TRUYỀN THỐNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TUYÊN QUANG

Abstract

ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là tình trạng tăng glucose máu mạn tính, bệnh được đặc trưng bởi rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein do thiếu insulin tương đối hoặc tuyệt đối, suy giảm chức năng tế bào β hoặc phối hợp cả hai.1 Sự gia tăng của bệnh đã trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn của thế kỷ 21 trên toàn thế giới.Đái tháo đường type 2 có nhiều biến chứng mạn tính trong đó biến chứng tim mạch là một trong các biến chứng làm tăng nguyên nhân tử vong cho bệnh nhân. Đái tháo đường type 2 thường đi kèm với các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, thừa cân béo phì (béo phì trung tâm).3 Chính vì vậy kiểm soát glucose máu và các yếu tố nguy cơ tim mạch luôn là mục tiêu điều trị của bệnh nhân đái tháo đường type 2.4 Các nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng kiểm soát được glucose máu và các yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 giúp giảm được 13 - 20% các biến chứng của bệnh.5,6 Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu đánh giá thực trạng kiểm soát glucose máu ở các bệnh viện khác nhau từ tuyến trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện, vùng đồng bằng cũng như miền núi.Cho tới nay tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang vẫn chưa có 1 nghiên cứu đầy đủ nào được thực hiện nhằm đưa ra các giải pháp tăng cường hiệu quả để thay đổi kịp thời trong công tác điều trị, hạn chế các biến chứng của bệnh, đồng thời có kế hoạch phát triển và quản lý tốt hơn. Chính vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng kiểm soát glucose máu và các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang” với 2 mục tiêu: 1. Nhận xét tình hình kiểm soát glucose máu và yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả kiểm soát glucose máu, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu ở nhóm đối tượng nghiên cứu.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1. Bệnh đái tháo đường 1.1.1. Dịch tễ học Đái tháo đường (ĐTĐ) là 1 bệnh không lây nhiễm nhưng đang thành đại dịch trên toàn cầu. Tỷ lệ mắc, tử vong và chi phí y tế cho bệnh ĐTĐ tiếp tục tăng với các ảnh hưởng nghiêm trọng về mặt xã hội, tài chính và hệ thống y tế.1.1.2. Định nghĩa và phân loại đái tháo đường 1.1.2.1. Định nghĩa đái tháo đường ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả 2. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protein, lipid gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim mạch và mạch máu, mắt, thận, thần kinh.11 1.1.2.2. Phân loại bệnh đái tháo đường ĐTĐ được chia thành 4 loại chính: a, ĐTĐ type 1: Do tế bào β bị phá hủy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối. b, ĐTĐ type 2: Do giảm chức năng của tế bào β tụy tiến triển trên nền tăng đề kháng insulin. c, ĐTĐ thai kỳ: Là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ type 1, type 2 trước đó. d, Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác: Như ĐTĐ sơ sinh, hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô… Trong đề tài này chúng tôi chỉ đề cập tới ĐTĐ type 2. 11 1.1.3. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam năm 2018, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 của Bộ Y tế năm 2020. 11,12 a, Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/L hoặc: b, Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 11,1 mmol/L. c, HbA1c ≥ 6,5% . Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. d, Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết, hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L. Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí “a, b” hoặc “c”; riêng tiêu chí “d” chỉ cần 1 lần xét nghiệm duy nhất. 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường type 2 Sự đề kháng insulin và rối loạn tiết insulin. Ngoài ra còn có vai trò của của yếu tố gen và môi trường.13,14 1.1.5. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường 1.1.5.1. Một số biến chứng cấp tính - Hôn mê nhiễm toan ceton: Thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 1. - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: Thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2. - Hôn mê nhiễm toan acid lactic: Thường gặp ở người cao tuổi, dùng nhóm thuốc Metformin. - Hôn mê hạ glucose máu: Có thể do bỏ bữa, điều trị sai liều thuốc… 13,14 1.1.5.2. Một số biến chứng mạn tính ĐTĐ cả 2 type đều có biến chứng mãn tính trong đó gồm biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ. Các biến chứng làm ảnh hưởng đến nhiều cơ quan, tăng tỷ lệ tàn phế và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ. - Biến chứng vi mạch: Mắt, thận, thần kinh, bàn chân. - Biến chứng mạch máu lớn: Bệnh lý mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên, tăng huyết áp (THA): Thường gặp ở ĐTĐ type 2 là 50%, ĐTĐ type 1 là 30%, tai biến mạch não, xơ vữa động mạch và rối loạn lipid máu. 13,14 1.1.5.3. Các biến chứng khác: Tiết niệu - sinh dục, biến chứng xương và khớp, các biến chứng nhiễm khuẩn: Da, niêm mạc, phổi…13,14 1.1.6. Các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 * THA: Là bệnh lý thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, THA và ĐTĐ là bệnh cảnh thường phối hợp và có sự tương quan chặt chẽ với nhau giữa mức độ THA và các biến chứng của ĐTĐ, tuy nhiên với ngưỡng THA nào thì chưa rõ.12 THA ở bệnh nhân ĐTĐ làm tăng nguy cơ và xuất hiện biến chứng tim mạch, bệnh mạch máu ngoại biên, đột quỵ, bệnh võng mạc bệnh thận và tử vong sớm hơn 2 - 4 lần so với người không bị ĐTĐ. Người THA dễ mắc bệnh ĐTĐ hơn người bình thường.13, 14 Vì vậy việc phát hiện và kiểm soát tốt mục tiêu điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ là vô cùng quan trọng. * Rối loạn lipid máu: Các rối loạn chuyển hóa lipid máu làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch, thay đổi chức năng nội mạc mạch máu, nên có nguy cơ mắc bệnh tim mạch, và gây biến chứng tim mạch rất cao ở bệnh nhân ĐTĐ. Người mắc bệnh ĐTĐ type 2 có tỷ lệ rối loạn lipid máu cao gấp 2 - 3 lần người không mắc ĐTĐ.12 Những thay đổi thường gặp là tăng triglyceride (TG), giảm nồng độ HDL-C (HDL-Cholesterol), tăng LDL-C (LDL-Cholesterol) nhỏ đậm đặc. 13,14 Tăng TG thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có béo phì, béo bụng, do tăng lượng gluocse máu và acid béo tự do về gan dẫn đến tăng sản xuất quá mức VLDL triglyceride. Bệnh nhân ĐTĐ type 2 thường có khiếm khuyết trong sự thanh thải VLDL cùng tình trạng đề kháng insulin, tăng glucose máu làm giảm tác dụng của enzym lipoprotein lipase là enzym có vài trò quan trọng trong chuyển hóa TG. 12,13,14 Giảm HDL-C là yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ và thường có sự gia tăng sự thanh thải nồng độ HDL-C. Tăng hoạt tính của enzym lipase cũng dẫn đến giảm hình thành HDL-C. Nhiều nghiên cứu cho thấy khi HDL-C < 0,9 mmol/L thì nguy cơ bệnh mạch vành tăng cao. 12,13,14 Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 do tình trạng kháng insulin nên thường tăng LDL-C nhỏ đậm đặc có vai trò trong hình thành mảng xơ vữa động mạch.12,13,14

* Thừa cân và béo phì: Ở người béo phì nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao gấp 1,7 lần, nguy cơ THA gấp 2 lần và nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 tăng gấp 3 lần so với người có cân nặng bình thường. ĐTĐ, THA, béo phì nằm trong 1 bệnh cảnh chung của hội chứng rối loạn chuyển hóa. Khi bệnh nhân ĐTĐ có THA và béo phì thì nguy cơ gây ra các biến chứng tim mạch không những tăng gấp đôi, mà còn tăng theo cấp số nhân. 13,14,15 * Các yếu tố khác: + Hút thuốc lá, uống rượu bia, ăn nhiều mỡ động vật và các thức ăn nhiều năng lượng cũng làm tăng yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ. + Tuổi, giới, lười vận động. + Di truyền (gia đình có người mắc bệnh tim mạch khá sớm). 12,13,14 1.2. Kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường 1.2.1. Tầm quan trọng của kiểm soát glucose máu Bệnh ĐTĐ nếu không được phát hiện sớm và kiểm soát tốt sẽ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, đặc biệt là các biến chứng mạn tính. Biểu hiện bệnh đa dạng, triệu chứng không rầm rộ, nên thường phát hiện bệnh muộn. Có đến hơn 50% bệnh nhân ĐTĐ type 2 không được chẩn đoán.16 Do vậy khi phát hiện bệnh đã có nhiều biến chứng. Kiểm soát chặt glucose là một trong những yếu tố quan trọng giúp cải thiện rõ rệt tiến triển của các biến chứng. Nên đưa glucose máu càng về gần mức bình thường thì càng làm giảm nguy cơ biến chứng của bệnh.16,17 1.2.2. Mục tiêu kiểm soát glucose máu Trong các khuyến cáo ADA năm 2021, và hướng dẫn của Bộ Y Tế 2020 mục tiêu điều trị được cá thể hóa, mục tiêu điều trị có thể thấp hơn (HbA1c < 6,5%) ở bệnh nhân trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp. Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 - 8%) ở những bệnh nhân lớn tuổi, mắc bệnh ĐTĐ lâu năm, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó. Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1 - 2 giờ) nếu đã đạt được mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng chưa đạt được mục tiêu HbA1c.1 Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam 2018, hướng dẫn của Bộ Y Tế 2020 đưa ra khuyến cáo mục tiêu kiểm soát glucose máu cho bệnh nhân ĐTĐ Việt Nam11,12 cũng tương tự như ADA (2021).18 1.1.5. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường 1.1.5.1. Một số biến chứng cấp tính - Hôn mê nhiễm toan ceton: Thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 1. - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: Thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2. - Hôn mê nhiễm toan acid lactic: Thường gặp ở người cao tuổi, dùng nhóm thuốc Metformin. - Hôn mê hạ glucose máu: Có thể do bỏ bữa, điều trị sai liều thuốc… 13,14 1.1.5.2. Một số biến chứng mạn tính ĐTĐ cả 2 type đều có biến chứng mãn tính trong đó gồm biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ. Các biến chứng làm ảnh hưởng đến nhiều cơ quan, tăng tỷ lệ tàn phế và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ. - Biến chứng vi mạch: Mắt, thận, thần kinh, bàn chân. - Biến chứng mạch máu lớn: Bệnh lý mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên, tăng huyết áp (THA): Thường gặp ở ĐTĐ type 2 là 50%, ĐTĐ type 1 là 30%, tai biến mạch não, xơ vữa động mạch và rối loạn lipid máu. 13,14 1.1.5.3. Các biến chứng khác: Tiết niệu - sinh dục, biến chứng xương và khớp, các biến chứng nhiễm khuẩn: Da, niêm mạc, phổi…13,14 1.1.6. Các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 * THA: Là bệnh lý thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, THA và ĐTĐ là bệnh cảnh thường phối hợp và có sự tương quan chặt chẽ với nhau giữa mức độ THA và các biến chứng của ĐTĐ, tuy nhiên với ngưỡng THA nào thì chưa rõ.12 THA ở bệnh nhân ĐTĐ làm tăng nguy cơ và xuất hiện biến chứng tim mạch, bệnh mạch máu ngoại biên, đột quỵ, bệnh võng mạc bệnh thận và tử vong sớm hơn 2 - 4 lần so với người không bị ĐTĐ. Người THA dễ mắc bệnh ĐTĐ hơn người bình thường.13, 14 Vì vậy việc phát hiện và kiểm soát tốt mục tiêu điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ là vô cùng quan trọng. * Rối loạn lipid máu: Các rối loạn chuyển hóa lipid máu làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch, thay đổi chức năng nội mạc mạch máu, nên có nguy cơ mắc bệnh tim mạch, và gây biến chứng tim mạch rất cao ở bệnh nhân ĐTĐ. Người mắc bệnh ĐTĐ type 2 có tỷ lệ rối loạn lipid máu cao gấp 2 - 3 lần người không mắc ĐTĐ.12 Những thay đổi thường gặp là tăng triglyceride (TG), giảm nồng độ HDL-C (HDL-Cholesterol), tăng LDL-C (LDL-Cholesterol) nhỏ đậm đặc. 13,14 Tăng TG thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có béo phì, béo bụng, do tăng lượng gluocse máu và acid béo tự do về gan dẫn đến tăng sản xuất quá mức VLDL triglyceride. Bệnh nhân ĐTĐ type 2 thường có khiếm khuyết trong sự thanh thải VLDL cùng tình trạng đề kháng insulin, tăng glucose máu làm giảm tác dụng của enzym lipoprotein lipase là enzym có vài trò quan trọng trong chuyển hóa TG. 12,13,14 Giảm HDL-C là yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ và thường có sự gia tăng sự thanh thải nồng độ HDL-C. Tăng hoạt tính của enzym lipase cũng dẫn đến giảm hình thành HDL-C. Nhiều nghiên cứu cho thấy khi HDL-C < 0,9 mmol/L thì nguy cơ bệnh mạch vành tăng cao. 12,13,14 Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 do tình trạng kháng insulin nên thường tăng LDL-C nhỏ đậm đặc có vai trò trong hình thành mảng xơ vữa động mạch.12,13,14

* Thừa cân và béo phì: Ở người béo phì nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao gấp 1,7 lần, nguy cơ THA gấp 2 lần và nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 tăng gấp 3 lần so với người có cân nặng bình thường. ĐTĐ, THA, béo phì nằm trong 1 bệnh cảnh chung của hội chứng rối loạn chuyển hóa. Khi bệnh nhân ĐTĐ có THA và béo phì thì nguy cơ gây ra các biến chứng tim mạch không những tăng gấp đôi, mà còn tăng theo cấp số nhân. 13,14,15 * Các yếu tố khác: + Hút thuốc lá, uống rượu bia, ăn nhiều mỡ động vật và các thức ăn nhiều năng lượng cũng làm tăng yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ. + Tuổi, giới, lười vận động. + Di truyền (gia đình có người mắc bệnh tim mạch khá sớm). 12,13,14 1.2. Kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường 1.2.1. Tầm quan trọng của kiểm soát glucose máu Bệnh ĐTĐ nếu không được phát hiện sớm và kiểm soát tốt sẽ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, đặc biệt là các biến chứng mạn tính. Biểu hiện bệnh đa dạng, triệu chứng không rầm rộ, nên thường phát hiện bệnh muộn. Có đến hơn 50% bệnh nhân ĐTĐ type 2 không được chẩn đoán.16 Do vậy khi phát hiện bệnh đã có nhiều biến chứng. Kiểm soát chặt glucose là một trong những yếu tố quan trọng giúp cải thiện rõ rệt tiến triển của các biến chứng. Nên đưa glucose máu càng về gần mức bình thường thì càng làm giảm nguy cơ biến chứng của bệnh.16,17 1.2.2. Mục tiêu kiểm soát glucose máu Trong các khuyến cáo ADA năm 2021, và hướng dẫn của Bộ Y Tế 2020 mục tiêu điều trị được cá thể hóa, mục tiêu điều trị có thể thấp hơn (HbA1c < 6,5%) ở bệnh nhân trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp. Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 - 8%) ở những bệnh nhân lớn tuổi, mắc bệnh ĐTĐ lâu năm, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó. Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1 - 2 giờ) nếu đã đạt được mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng chưa đạt được mục tiêu HbA1c.1 Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam 2018, hướng dẫn của Bộ Y Tế 2020 đưa ra khuyến cáo mục tiêu kiểm soát glucose máu cho bệnh nhân ĐTĐ Việt Nam11,12 cũng tương tự như ADA (2021).18 1.1.5. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường 1.1.5.1. Một số biến chứng cấp tính - Hôn mê nhiễm toan ceton: Thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 1. - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: Thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2. - Hôn mê nhiễm toan acid lactic: Thường gặp ở người cao tuổi, dùng nhóm thuốc Metformin. - Hôn mê hạ glucose máu: Có thể do bỏ bữa, điều trị sai liều thuốc… 13,14 1.1.5.2. Một số biến chứng mạn tính ĐTĐ cả 2 type đều có biến chứng mãn tính trong đó gồm biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ. Các biến chứng làm ảnh hưởng đến nhiều cơ quan, tăng tỷ lệ tàn phế và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ. - Biến chứng vi mạch: Mắt, thận, thần kinh, bàn chân. - Biến chứng mạch máu lớn: Bệnh lý mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên, tăng huyết áp (THA): Thường gặp ở ĐTĐ type 2 là 50%, ĐTĐ type 1 là 30%, tai biến mạch não, xơ vữa động mạch và rối loạn lipid máu. 13,14 1.1.5.3. Các biến chứng khác: Tiết niệu - sinh dục, biến chứng xương và khớp, các biến chứng nhiễm khuẩn: Da, niêm mạc, phổi…13,14 1.1.6. Các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 * THA: Là bệnh lý thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, THA và ĐTĐ là bệnh cảnh thường phối hợp và có sự tương quan chặt chẽ với nhau giữa mức độ THA và các biến chứng của ĐTĐ, tuy nhiên với ngưỡng THA nào thì chưa rõ.12 THA ở bệnh nhân ĐTĐ làm tăng nguy cơ và xuất hiện biến chứng tim mạch, bệnh mạch máu ngoại biên, đột quỵ, bệnh võng mạc bệnh thận và tử vong sớm hơn 2 - 4 lần so với người không bị ĐTĐ. Người THA dễ mắc bệnh ĐTĐ hơn người bình thường.13, 14 Vì vậy việc phát hiện và kiểm soát tốt mục tiêu điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ là vô cùng quan trọng. * Rối loạn lipid máu: Các rối loạn chuyển hóa lipid máu làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch, thay đổi chức năng nội mạc mạch máu, nên có nguy cơ mắc bệnh tim mạch, và gây biến chứng tim mạch rất cao ở bệnh nhân ĐTĐ. Người mắc bệnh ĐTĐ type 2 có tỷ lệ rối loạn lipid máu cao gấp 2 - 3 lần người không mắc ĐTĐ.12 Những thay đổi thường gặp là tăng triglyceride (TG), giảm nồng độ HDL-C (HDL-Cholesterol), tăng LDL-C (LDL-Cholesterol) nhỏ đậm đặc. 13,14 Tăng TG thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có béo phì, béo bụng, do tăng lượng gluocse máu và acid béo tự do về gan dẫn đến tăng sản xuất quá mức VLDL triglyceride. Bệnh nhân ĐTĐ type 2 thường có khiếm khuyết trong sự thanh thải VLDL cùng tình trạng đề kháng insulin, tăng glucose máu làm giảm tác dụng của enzym lipoprotein lipase là enzym có vài trò quan trọng trong chuyển hóa TG. 12,13,14 Giảm HDL-C là yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ và thường có sự gia tăng sự thanh thải nồng độ HDL-C. Tăng hoạt tính của enzym lipase cũng dẫn đến giảm hình thành HDL-C. Nhiều nghiên cứu cho thấy khi HDL-C < 0,9 mmol/L thì nguy cơ bệnh mạch vành tăng cao. 12,13,14 Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 do tình trạng kháng insulin nên thường tăng LDL-C nhỏ đậm đặc có vai trò trong hình thành mảng xơ vữa động mạch.12,13,14

* Thừa cân và béo phì: Ở người béo phì nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao gấp 1,7 lần, nguy cơ THA gấp 2 lần và nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 tăng gấp 3 lần so với người có cân nặng bình thường. ĐTĐ, THA, béo phì nằm trong 1 bệnh cảnh chung của hội chứng rối loạn chuyển hóa. Khi bệnh nhân ĐTĐ có THA và béo phì thì nguy cơ gây ra các biến chứng tim mạch không những tăng gấp đôi, mà còn tăng theo cấp số nhân. 13,14,15 * Các yếu tố khác: + Hút thuốc lá, uống rượu bia, ăn nhiều mỡ động vật và các thức ăn nhiều năng lượng cũng làm tăng yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ. + Tuổi, giới, lười vận động. + Di truyền (gia đình có người mắc bệnh tim mạch khá sớm). 12,13,14 1.2. Kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường 1.2.1. Tầm quan trọng của kiểm soát glucose máu Bệnh ĐTĐ nếu không được phát hiện sớm và kiểm soát tốt sẽ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, đặc biệt là các biến chứng mạn tính. Biểu hiện bệnh đa dạng, triệu chứng không rầm rộ, nên thường phát hiện bệnh muộn. Có đến hơn 50% bệnh nhân ĐTĐ type 2 không được chẩn đoán.16 Do vậy khi phát hiện bệnh đã có nhiều biến chứng. Kiểm soát chặt glucose là một trong những yếu tố quan trọng giúp cải thiện rõ rệt tiến triển của các biến chứng. Nên đưa glucose máu càng về gần mức bình thường thì càng làm giảm nguy cơ biến chứng của bệnh.16,17 1.2.2. Mục tiêu kiểm soát glucose máu Trong các khuyến cáo ADA năm 2021, và hướng dẫn của Bộ Y Tế 2020 mục tiêu điều trị được cá thể hóa, mục tiêu điều trị có thể thấp hơn (HbA1c < 6,5%) ở bệnh nhân trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp. Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 - 8%) ở những bệnh nhân lớn tuổi, mắc bệnh ĐTĐ lâu năm, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó. Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1 - 2 giờ) nếu đã đạt được mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng chưa đạt được mục tiêu HbA1c.1 Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam 2018, hướng dẫn của Bộ Y Tế 2020 đưa ra khuyến cáo mục tiêu kiểm soát glucose máu cho bệnh nhân ĐTĐ Việt Nam11,12 cũng tương tự như ADA (2021).18 1.2.4. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 1.2.4.1 Kiểm soát huyết áp - Theo dõi huyết áp (HA) ở mỗi lần đi khám theo định kỳ, nếu huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 130 mmHg hay huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 80 mmHg cần hẹn kiểm tra lại HA vào ngày đi khám khác. + Chẩn đoán THA: Bệnh nhân có tiền sử THA đã được chẩn đoán và hiện đang điều trị thuốc hạ HA hoặc đủ tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hội Tim mạch học Việt Nam (2018): HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg.23 * Mục tiêu kiểm soát HA ở người trưởng thành không có thai theo Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam 2018.12 HATT < 140 mmHg và HATTr < 90 mmHg. Có thể đặt mục tiêu HATT cao hay thấp tùy thuộc vào đặc điểm của từng bệnh nhân và đáp ứng điều trị. Bệnh nhân còn trẻ có thể giảm: HA < 130/90 - 80 mmHg nếu bệnh nhân dung nạp được. Nếu đã có biến chứng thận: HA < 130/85 - 90 mmHg. - Điều trị THA bằng thay đổi lối sống: giảm cân nếu có thừa cân, chế độ ăn dành cho người THA như giảm muối, tăng lượng kali ăn vào, hạn chế rượu và tăng hoạt động thể lực. 1.2.5. Các yếu tố liên quan tới kết quả kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường - Tuổi và giới: + Tuổi: Là yếu tố đầu tiên liên quan tới việc kiểm soát glucose máu. Tuổi càng cao tỷ lệ mắc ĐTĐ càng nhiều.20 Khi tuổi càng cao, chức năng tụy nội tiết bị suy giảm, khả năng bài tiết insulin của tụy cũng bị suy giảm theo làm cho nồng độ glucose máu tăng, sự nhạy cảm của tế bào đích với kích thích insulin cũng giảm theo. Tuổi càng cao làm tăng tỷ lệ mắc các bệnh lý tim mạch, các rối loạn chuyển hóa, hạn chế vận động, khó khăn trong chế độ ăn uống, trí tuệ giảm sút ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị. Tất cả các yếu tố trên làm giảm khả năng kiểm soát glucose máu. + Giới: Nam và nữ 1 số yếu tố khác nhau: Hút thuốc, uống rượu bia và thói quen ăn uống… - Thời gian bị bệnh: Thời gian bị bệnh càng lâu, chức năng tiết insulin của tế bào β tụy suy giảm, làm cho việc kiểm soát glucose máu càng khó, xuất hiện nhiều biến chứng và chi phí điều trị cũng tăng lên. - BMI và vòng eo: Béo phì và kháng insulin có liên quan chặt chẽ với nhau. Ở các nước phương Tây, 80% - 90% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có thừa cân hoặc béo phì. Các nghiên cứu dịch tễ học ở Việt Nam cũng cho thấy có mối liên quan rõ rệt giữa thừa cân, béo phì, với nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ type 2.25 Béo phì làm tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch và làm giảm tình trạng kiểm soát đường máu. - Tăng huyết áp: Tình trạng đề kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 là một quá trình bệnh lý xuyên suốt trong thời gian mắc bệnh. Chính sự đề kháng insulin gây rối loạn lipid máu, gây tăng hấp thụ muối ở thận làm THA.20 - Chế độ ăn và tập luyện: Chế độ ăn uống có vai trò trong giảm cân giúp duy trì cân nặng lý tưởng, giảm LDL-C, cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng cân bằng về số lượng và chất lượng các chất dinh dưỡng. Kết hợp với chế độ tập luyện hoạt động thể lực thường xuyên không những làm tăng độ nhạy cảm insulin giúp cải thiện mức kiểm soát glucose máu, còn làm giảm HA, cải thiện nồng độ HDL-C, LDL-C, TG.11 - Tuân thủ điều trị: Bệnh nhân khám định kỳ thường xuyên, tuân thủ sử dụng thuốc: Uống thuốc đều đặn, đúng giờ, đúng liều kết hợp với chế độ ăn và tập luyện hợp lý giúp kiểm soát tốt glucose máu và các yếu tố nguy cơ khác làm chậm tiến trình của bệnh ĐTĐ và tiến triển các biến chứng. - Khám định kỳ và theo dõi glucose máu tại nhà: + Khám định kỳ: Là đi khám thường xuyên theo lịch hẹn của bác sỹ, giúp kiểm soát tốt glucose máu và phát hiện sớm các biến chứng để đưa ra biện pháp điều chỉnh, can thiệp kịp thời. + Theo dõi glucose máu tại nhà: Giúp bệnh nhân biết được chỉ số glucose máu thực sự của mình từ đó có thái độ tích cực hơn trong việc tuân thủ chế độ ăn, chế độ điều trị và thay đổi hành vi, thói quen cho phù hợp. Tự theo dõi glucose máu tại nhà là việc làm hết sức cần thiết, để nâng cao chất lượng và an toàn trong điều trị, nâng cao hiệu quả kiểm soát glucose máu. Tư vấn bệnh nhân nên tự theo dõi glucose máu ở nhà tại nhiều thời điểm trong ngày, lúc đói, trước ăn, sau ăn 2 giờ và trước khi đi ngủ.11 - Chế độ điều trị: Cấp phát thuốc theo thẻ bảo hiểm y tế tại bệnh viện còn tồn tại nhiều hạn chế. Việc cung ứng thuốc đôi khi còn chậm trễ, không có đầy đủ các thuốc thiết yếu để phục vụ trong điều trị, nguyên nhân do nhiều yếu tố khách quan: Phụ thuộc công tác đấu thầu, nhà thầu không cung cấp đủ số lượng hoặc có dự trù nhưng không vào thầu được… Thuốc điều trị đái tháo đường chủ yếu 3 nhóm Metformin, Sulphonylurea và Insulin…Không có sự lựa chọn các thuốc khác phù hợp với người bệnh, đặc biệt khó kiểm soát glucose máu và các bệnh đi kèm: Bệnh thận, kèm bệnh mạch vành... đây cũng chính là một trong những nguyên nhân khó kiểm soát glucose máu ở glucose ĐTĐ type 2. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ĐTĐ type 2 đi khám theo dõi hàng tháng và điều trị ngoại trú tối thiểu 3 tháng tại khoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang đáp ứng các tiêu chuẩn chọn lựa và tiêu chuẩn loại trừ. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên. - Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu. - Bệnh nhân đươc chẩn đoán xác định bị ĐTĐ type 2 trên 3 tháng đạt các tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type 2: Theo hướng dẫn của Bộ Y tế 2020.11 Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần 1 lần xét nghiệm duy nhất. a, Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/L hoặc: b, Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 11,1 mmol/L. c, HbA1c ≥ 6,5%. Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. d, Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết, hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân Các bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu nếu có 1 trong các yếu tố sau: - Bệnh nhân ĐTĐ type 2 có những bệnh nội tiết khác kèm theo (Basedow, to đầu chi, hội chứng Cushing…). - Bệnh nhân đang có biến chứng cấp tính như: Nhiễm khuẩn huyết, hôn mê do nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu. - Bệnh nhân mất hoặc giảm trí nhớ ảnh hưởng đến quá trình thu thập thông tin chính xác. - Bệnh nhân thiếu máu do mất máu cấp hoặc mạn tính (thiếu sắt, xuất huyết tiêu hóa, tan huyết…). - Bệnh nhân ĐTĐ có thai. - Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose: corticoid… - Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. 2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2022 đến tháng 07/2022. - Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang. 2.2.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu Nghiên cứu sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, thu được cỡ mẫu gồm 305 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu. 2.2.4. Các bước tiến hành trong nghiên cứu Tất cả bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu được tiến hành theo các bước: Hỏi bệnh, khám lâm sàng, làm các xét nghiệm dựa trên 1 mẫu bệnh án thống nhất. - Khai thác các thông tin hành chính, tiền sử bệnh, bệnh sử thời gian bị bệnh, phỏng vấn bộ câu hỏi tuân thủ dùng thuốc MMAS-8 và mức độ hoạt động thể lực IPAQ-SF, tuân thủ chế độ ăn bệnh lý. - Khám lâm sàng: Mạch, huyết áp, chiều cao, cân nặng, vòng eo và vòng hông. - Thực hiện các xét nghiệm: Công thức máu, glucose máu lúc đói, HbA1c, lipid máu. - Đánh giá tình trạng kiểm soát glucose máu và các yếu tố nguy cơ tim mạch (tăng huyết áp, lipid máu). - Ghi nhận một số yếu tố liên quan đến kết quả kiểm soát glucose máu. 2.2.5. Phương tiện nghiên cứu - Mẫu bệnh án (phụ lục 01). - Cân và thước đo chiều cao: Theo cân đồng hồ lò xo TZ120 của hãng Shanghai Guangzheng Trung Quốc sản xuất 2020 - Ống nghe và máy đo huyết áp cơ của ALKA của Nhật Bản. - Máy xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu tự động 24 thông số nhãn hiệu Symex XS 1000i, sản xuất tại Nhật Bản tháng 9 năm 2015 định lượng bằng phương pháp đo quang. - Máy xét nghiệm sinh hóa tự động BECKMAN COULTER CHEMISTRY ANALYZER U680 của Nhật Bản sản xuất 2005: Xét nghiệm glucose huyết tương lúc đói, cholesterol, triglyceride, HDL - C, LDL - C định lượng bằng phương pháp đo quang. - Máy xét nghiệm HbA1c Premier Hb9210 sản xuất tại Mỹ năm 2017: xét nghiệm HbA1c định lượng bằng phương pháp sắc ký cột. 2.2.6. Quy trình thực hiện thu thập số liệu 2.2.6.1. Hỏi bệnh - Tuổi: Tính theo năm nghiên cứu - năm sinh. Nhóm tuổi: 40 - 49, 50 - 59, 60 - 69, ≥ 70 tuổi. - Giới: Nam/ nữ. - Dân tộc: Kinh, tày, nùng, sán dìu, cao lan, khác. - Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ: Tính từ thời điểm được chẩn đoán xác định ĐTĐ đến thời điểm tham gia nghiên cứu, tính bằng năm, chia thành nhóm: < 1 năm, 1- < 5 năm, 5 năm - >10 năm, ≥ 10 năm. - Trình độ học vấn: Mù chữ; tiểu học, trung học cơ sở, trung học phổ thông, trung cấp, cao đẳng, đại học, sau đại học. - Nghề nghiệp: Cán bộ viên chức, công nhân, hưu trí, làm ruộng, nội trợ, lao động tự do. - Các yếu tố khác: Hút thuốc, uống rượu bia. - Thực hiện chế độ ăn bệnh lý:11,12 + Tuân thủ chế độ ăn bệnh lý: Có thực hiện thường xuyên, hợp lý chế độ ăn bệnh lý. + Không tuân thủ chế độ ăn bệnh lý: Không hoặc thỉnh thoảng quan tâm đến chế độ ăn. - Tuân thủ hoạt động thể lực đánh giá bằng thang đo IPAQ-SF (phụ lục 2):36,37 Tổng MET (phút/tuần) = (MET đi bộ * phút * ngày) + (MET hoạt động trung bình * phút * ngày) + (MET hoạt động mạnh * phút * ngày) Phân loại theo khuyến cáo của WHO,38 bệnh nhân tuân thủ hoạt động thể lực khi đạt ít nhất 600 MET phút/tuần và không tuân thủ khi đạt < 600 MET phút/tuần. - Tuân thủ điều trị thuốc: Dùng thuốc hạ glucose máu, thuốc hạ lipid máu, thuốc hạ HA. Được đánh giá theo thang đo tuân thủ dùng thuốc MMAS-8 với phân loại: tổng điểm MMAS-8 ≥ 6 điểm thì đối tượng được phân loại là có tuân thủ dùng thuốc và khi tổng điểm MMAS-8 < 6 điểm thì đối tượng được phân loại là không tuân thủ dùng thuốc (Phụ lục 3).39 2.2.6.2. Khám lâm sàng - Đo cân nặng: Tính theo kg với 1 số lẻ (0,0 kg) đo tại thời điểm nghiên cứu. Đo bằng cân đồng hồ lò xo hiệu TZ120. - Đo chiều cao : Sử dụng thước đo chiều cao bằng thước đo của cân. Kết quả được tính theo đơn vị cm với 1 số lẻ (0,0 cm) đo tại thời điểm nghiên cứu. Bệnh nhân tư thế đứng thẳng, mắt nhìn thẳng, hai tay buông thõng 2 bên, không đi giầy dép, kéo thước dọc đo tới điểm cao nhất và đưa thước ngang qua đỉnh đầu lấy chỉ số cao nhất. - Tính chỉ số khối cơ thể (BMI): BMI = Cân nặng (kg) / [Chiều cao (m)]2. Phân loại: Gầy, bình thường, tiền béo phì, béo phì độ I, độ II. 40 - Tỉ số vòng eo/hông (WHR: Waist - Hip - Ratio): Đánh giá tình trạng phân bố mỡ trên lâm sàng theo khuyến cáo của Tổ Chức Y Tế thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á - Thái Bình Dương. Đo vòng eo, vòng hông bằng thước dây tính cm + Vòng eo: Dùng thước dây đo qua qua rốn là vòng nhỏ nhất ở bụng đi qua điểm giữa bờ sườn và đỉnh mào chậu trên mặt phẳng nằm ngang. Đơn vị tính cm. + Vòng hông: Là vòng lớn nhất đi qua mông (đo qua hai mấu chuyển lớn). Đơn vị tính cm + Tỉ số vòng eo/hông = Vòng eo/vòng hông + Đo HA: Bệnh nhân được ngồi nghỉ ngơi ít nhất 5 phút, đo HA ở tư thế ngồi, 2 chân để dưới sàn không bắt chéo, tay ngang ngực, đo ở cánh tay. Đo 2 lần cách nhau 1 - 2 phút, đo thêm lần nữa nếu HA hai lần đầu chênh nhau 10 mmHg. Trị số HA của bệnh nhân là HA trung bình của 2 lần đo. Phân loại kết quả: Đạt và không đạt mục tiêu điều trị. 2.2.6.3. Cận lâm sàng Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch tại phòng lấy máu ở khoa khám bệnh và gửi đi làm ngay tại khoa xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang. - Xét nghiệm glucose huyết tương lúc đói: Lấy mẫu máu tĩnh mạch khi đói vào buổi sáng (bệnh nhân đã nhịn ăn ít nhất 8 giờ qua đêm). Mẫu máu được làm trong vòng 2 giờ sau khi lấy máu (tránh hiện tượng đường phân). Kết quả phân loại thành: Đạt và không đạt mục tiêu điều trị. - Định lượng HbA1c: Đạt và không đạt mục tiêu điều trị. - Xét nghiệm lipid máu: Cholesterol-TP, Triglyceride, HDL-C, LDL-C: Đạt và không đạt mục tiêu điều trị. 2.2.7. Các biến số nghiên cứu - Biến số đặc điểm chung: Tuổi, giới, địa dư, nghề nghiệp, dân tộc, trình độ học vấn, thời gian mắc bệnh, chỉ số BMI, WHR, tuân thủ chế độ ăn bệnh lý, thói quen hút thuốc, uống rượu, tuân thủ hoạt động thể lực, tuân thủ dùng thuốc, tái khám định kỳ, đặc điểm thuốc cấp phát theo bảo hiểm y tế. - Biến số về kết quả kiểm soát glucose máu và các yếu tố nguy cơ tim mạch: Chỉ số glucose máu, HbA1c, chỉ số HA chung, HATTr, HATT, Cholesterol-TP, Triglyceride, HDL-C, LDL-C, số thành phần đạt mục tiêu điều trị bao gồm: 0, 1, 2 hoặc 3 chỉ số về kiểm soát glucose máu lúc đói, huyết áp, HDL-C đạt mục tiêu điều trị. - Tìm hiểu mối liên quan giữa kết quả kiểm soát glucose máu, huyết áp, lipid máu với các yếu tố: Tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, chỉ số BMI, chế độ ăn bệnh lý, tuân thủ hoạt động thể lực, tuân thủ dùng thuốc, tái khám định kỳ, thuốc cấp phát theo bảo hiểm y tế và phác đồ điều trị thuốc. 2.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 2.3.1. Các tiêu chuẩn đánh giá đạt mục tiêu điều trị kiểm soát glucose máu, huyết áp, lipid máu Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu đạt mục tiêu điều trị kiểm soát glucose huyết, huyết áp, lipid theo Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam và hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2020.11,12

Bảng 2.1: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai theo Hội Nội Tiết ĐTĐ Việt Nam 2018 và hướng dẫn của Bộ Y Tế 2020 11,12 Chỉ số Kiểm soát được HbA1c < 7,0% Glucose huyết tương mao mạch lúc đói 4,4 - 7,2 mmol/L Huyết áp HATT < 140 mmHg, HHTTr < 90 mmHg. Nếu đã có biến chứng thận: HA < 130/85 - 80 mmHg Lipid máu LDL-C: < 2,6 mmol/L, nếu chưa có biến chứng tim mạch LDL-C < 1,8 mmol/L, nếu đã có bệnh tim mạch HDL-C: > 1,0 mmol/L đối với nam >1,3 mmol/L đối với nữ TG: < 1,7 mmol/L

Ngoài ra trên từng bệnh nhân được cá thể hóa đánh giá mục tiêu điều trị trong từng trường hợp cụ thể. 2.3.2. Phân loại BMI Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á - Thái Bình Dương WHO 2/2002.40 Bảng 2.2. Phân loại thể trạng theo BMI WHO 40 Phân loại Chỉ số BMI (kg/m2) Thấp, gầy < 18,5 Bình thường 18,5 - 22,9 Thừa cân ≥ 23 Tiền béo phì 23 - 24,9 Béo phì độ I 25 - 29,9 Béo phì độ II ≥ 30

2.3.3. Phân loại tỉ số vòng eo/hông (WHR) Nếu WHR ≥ 0,8 ở nữ và ≥ 0,9 ở nam thì được xem như phân bố nhiều mỡ ở vùng bụng, nội tạng hay còn gọi là béo kiểu nam, hay béo trung tâm. 2.3.4. Chẩn đoán tăng huyết áp theo Hội Tim mạch Việt Nam 2018 Chẩn đoán THA: Bệnh nhân có tiền sử THA đã được chẩn đoán và hiện đang điều trị thuốc hạ HA hoặc đủ tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hội Tim mạch học Việt Nam (2018): HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg.23 2.3.5. Đánh giá rối loạn lipid máu Bảng 2.3: Chỉ tiêu đánh giá rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Việt Nam (2018) 23

Thành phần lipid máu (mmol/l) Bình thường Có rối loạn Cholesterol toàn phần < 5,2 ≥ 5,2 Triglycerid < 1,7 ≥ 1,7 HDL-C > 1,03 ≤ 1,03 LDL-C < 2,58 ≥ 2,58

Được xem là có rối loạn lipid máu khi có ít nhất 1 thành phần rối loạn. 2.3.6. Đánh giá tuân thủ chế độ ăn bệnh lý Bệnh nhân có tuân thủ hay không tuân thủ thực hiện chế độ ăn bệnh lý theo tư vấn của bác sĩ điều trị như sau: + Tuân thủ chế độ ăn bệnh lý: Có thực hiện thường xuyên, hợp lý chế độ ăn bệnh lý. + Không tuân thủ chế độ ăn bệnh lý: Không hoặc thỉnh thoảng quan tâm đến chế độ ăn. 2.3.7. Đánh giá tuân thủ hoạt động thể lực bằng thang đo IPAQ-SF Chế độ luyện tập thể lực áp dụng thang đo mức độ hoạt động thể lực IPAQ-SF và phân loại kết quả như sau (Phụ lục 2):36,37 Thang đo tuân thủ hoạt động thể lực IPAQ-SF gồm 7 câu hỏi được phân loại theo các hoạt động: Hoạt động thể lực mạnh, hoạt động thể lực trung bình, đi bộ, ngồi và được đo lường bằng MET phút/tuần. Giá trị MET và Công thức tính số phút như sau: MET đi bộ (phút/tuần) = 3,3 * phút đi bộ * 'ngày' đi bộ. MET hoạt động trung bình (phút/tuần) = 4,0 * số phút hoạt động cường độ trung bình * số ngày hoạt động cường độ trung bình. MET hoạt động mạnh (phút/tuần) = 8,0 * số phút hoạt động cường độ mạnh * số ngày hoạt động cường độ mạnh. Tổng MET (phút/tuần) = (MET đi bộ * phút * ngày) + (MET hoạt động trung bình * phút * ngày) + (MET hoạt động mạnh * phút * ngày) Phân loại theo khuyến cáo của WHO,38 bệnh nhân tuân thủ hoạt động thể lực khi đạt ít nhất 600 MET phút/tuần và không tuân thủ khi đạt < 600 MET phút/tuần. 2.3.8. Đánh giá tuân thủ dùng thuốc bằng thang đo MMAS-8 Dùng thang đo MMAS-8 với 8 câu hỏi đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường, điểm kết quả từ tổng của tất cả các câu trả lời đúng, mỗi câu trả lời đúng sẽ được 1 điểm (Phụ lục 3). Tổng điểm MMAS-8 ≥ 6 điểm thì đối tượng được phân loại là có tuân thủ dùng thuốc và khi tổng điểm MMAS-8 < 6 điểm thì đối tượng được phân loại là không tuân thủ dùng thuốc. 39 2.4. Phương pháp xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu được mã hoá, nhập, xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0. Các biến định tính được biểu diễn dưới dạng tần số, tỷ lệ %, các biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn.

So sánh sự khác biệt giữa các biến định tính bằng kiểm định Chi_bình phương hoặc kiểm định Fisher, sự khác biKẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 305 bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang từ tháng 01/2022 đến tháng 7/2022, chúng tôi rút ra kết luận như sau: 1. Thực trạng kiểm soát glucose máu và yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang * Kết quả kiểm soát đạt mục tiêu về glucose máu lúc đói (24,9%) và HbA1c tương đối thấp (29,8%). * Kết quả kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch: - Đạt mục tiêu kiểm soát huyết áp là 54,4%. - Đạt mục tiêu kiểm soát lipid máu về: Cholesterol TP là 67,2%, triglyceride là 31,8%, LDL-C là 48,5%, HDL-C là 41,3%, non-HDL-C là 60,0%. - Kiểm soát được cả 3 yếu tố HbA1C, huyết áp và LDL-C máu là 7,5%. - Kiểm soát BMI đạt mục tiêu là 40,3% và WHR là 9,8%. 2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả kiểm soát glucose máu, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu ở nhóm đối tượng nghiên cứu - Bệnh nhân có chỉ số glucose máu lúc đói, HbA1c đạt mục tiêu điều trị cao hơn ở nhóm có thời gian mắc bệnh < 10 năm, tuân thủ điều trị (hoạt động thể lực, dùng thuốc, chế độ ăn, khám định kỳ) và có đầy đủ thuốc cấp phát theo bảo hiểm y tế (p < 0,05). - Bệnh nhân có huyết áp đạt mục tiêu điều trị cao hơn ở nhóm có thời gian mắc bệnh < 10 năm, tuân thủ hoạt động thể lực, tuân thủ dùng thuốc (p < 0,05). - Bệnh nhân có chỉ số LDL-C đạt mục tiêu điều trị cao hơn ở nhóm tuân thủ hoạt động thể lực, tuân thủ dùng thuốc (p < 0,05). ệt được coi là có ý nghĩa thống kê với giá trị p < 0,05.