THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ CÁC KHOA HỆ NỘI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN NĂM 2019 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Abstract

Ghi chép Hồ sơ bệnh án (HSBA) phù hợp là một thành phần quan trọng của thực hành an toàn và hiệu quả, vì nó cung cấp bằng chứng về sự đánh giá và chăm sóc chuyên môn được cung cấp. Nó phản ánh việc áp dụng kiến thức và đánh giá. Ghi chép HSBA tốt phản ánh trách nhiệm của nhân viên y tế và là hồ sơ pháp lý của các sự kiện và nguồn chứng cứ y khoa quan trọng. Nếu hồ sơ bệnh án được viết rõ ràng, phân tích hồi cứu hồ sơ sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng làm rõ nghi ngờ, tìm các liên kết bị thiếu và cũng hữu ích để nhớ lại việc điều trị và chăm sóc được cung cấp trong trường hợp có bất kỳ vấn đề nào phát sinh. Ghi chép hồ sơ bệnh án phù hợp đóng vai trò là cầu nối giao tiếp giữa các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các chuyên khoa khác nhau [1]. Ghi chép hồ sơ bệnh án được coi là một khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực quản lý hoạt động chuyên môn của các bệnh viện, mọi thông tin liên quan đến người bệnh như thông tin cá nhân, tiền sử bệnh tật, quá trình diễn biến của bệnh, ghi chép quá trình thăm khám, chẩn đoán, điều trị người bệnh của các y, bác sĩ tại bệnh viện đều được ghi chép theo quy định. Do đó việc đảm bảo chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án sẽ góp phần giúp cho công tác khám, chữa bệnh, nghiên cứu khoa học và đào tạo đạt hiệu quả cao [2] [3]. Các HSBA cần được ghi chép theo các yêu cầu chuyên môn cũng như quy định pháp lý. Cùng với việc thực hành chăm sóc y tế ngày càng phức tạp và chuyên sâu, các HSBA ngày nay được thực hiện bởi nhiều y, bác sĩ hơn so với trước đây, nội dung HSBA cũng ngày càng phức tạp và bao gồm nhiều biểu mẫu hơn. Ghi chép lâm sàng cần cung cấp thông tin rõ ràng về các triệu chứng lâm sàng, phát hiện, chẩn đoán, xét nghiệm được chỉ định, chăm sóc được cung cấp và tư vấn cho người bệnh. Nếu có bất kỳ biến chứng lâm sàng nào, cần đề cập đến việc đó xảy ra trước khi nhập viện hay sau khi nhập viện, do điều trị hoặc bất kỳ quy trình nào khác [1] [4]. Mặc dù việc ghi chép Hồ sơ bệnh án là một thành tố quan trọng trong hoạt động chuyên môn của các bệnh viện, hiện tại ở Việt Nam cũng như trên thế giới chưa có nhiều nghiên cứu đi sâu vào lĩnh vực này. Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa (HNĐK) Nghệ An là bệnh viện đa khoa hạng 1 tuyến tỉnh, là cơ sở khám chữa bệnh đa khoa lớn nhất của tỉnh Nghệ An, một trong những bệnh viện trọng điểm thuộc khu vực Bắc Trung Bộ. Theo báo cáo giao ban hàng tuần của tổ kiểm tra HSBA và tổ giải trình Bảo hiểm Xã hội (BHXH) của Bệnh viện, tỷ lệ sai sót, thiếu sót thông tin trong HSBA ở các khoa lâm sàng vẫn còn phổ biến. Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An, BHXH Việt Nam trong những năm gần đây đã từ chối thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho Bệnh viện nếu để xảy ra sai sót trong việc thực hiện quy chế HSBA với người bệnh có Bảo hiểm Y tế. Vì vậy, để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và tránh thất thoát tài chính cho Bệnh viện, việc thực hiện đúng Quy chế làm HSBA đóng vai trò rất quan trọng. Cho đến nay tại bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An chưa có nghiên cứu tập trung vào đánh giá thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án cũng như xác định các yếu tố liên quan đến vấn đề này. Nhận được sự quan tâm, ủng hộ của Ban lãnh đạo Bệnh viện, cùng với ý nghĩa thực tiễn và sự cần thiết của đánh giá thực trạng ghi chép Hồ sơ bệnh án trong hoạt động quản lý bệnh viện, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An năm 2019 và một số yếu tố liên quan” Mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú của 5 khoa lâm sàng hệ nội Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An năm 2019; 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú của 5 khoa lâm sàng hệ nội Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An năm 2019.