KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢM ÁP TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN

Abstract

I.ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não (CTSN) được định nghĩa là những thương tổn xương sọ, tổ chức não do chấn thương. Hiện nay, CTSN là cấp cứu thường gặp nhất trong tất cả các cấp cứu ngoại khoa với tỷ lệ tử vong và di chứng nặng nề. Tại Hoa Kỳ, thống kê 2013 có khoảng 2.8 triệu người CTSN trong đó 56.000 người chết, 282.000 người phải điều trị tại bệnh viện. Tử vong do CTSN là nguyên nhân cao nhất với 30 phần trăm tổng số ca tử vong liên quan đến thương tích. Chi phí điều trị cho CTSN ở được ước tính là 76,5 tỷ USD mỗi năm. Tại châu Âu, tỷ lệ bệnh nhân tử vong do CTSN khoảng 235 trên 100.000 dân. Tỷ lệ tử vong trung bình Tăng áp lực nội sọ trong CTSN nặng, giảm áp lực tưới máu não, giảm cung cấp ô xy cho tổ chức não là nguyên nhân chính gây tổn thương não thứ phát gây tử vong hay di chứng nặng. Điều trị CTSN nặng với mục đích làm giảm áp lực nội sọ để duy trì áp lực tưới máu não, giúp cho tổ chức não được cung cấp đủ oxy, giảm tử vong và di chứng. Việc điều trị CTSN nặng còn rất nhiều khó khăn do tình trạng phù não lớn, tăng áp lực nội sọ tiến triển cấp tính trong hộp sọ không có khả năng giãn nở. Điều trị nội khoa được thực hiện ngay từ khi bệnh nhân bị chấn thương nhưng không phải trường hợp nào cũng đưa được áp lực nội sọ về giá trị bình thường. Khi điều trị hồi sức tích cực không thể khống chế được tăng áp lực nội sọ, phẫu thuật Mở sọ giảm áp (MSGA) đã được nhiều tác giả thực hiện, đặc biệt là ở trẻ em. Nghiên cứu kết quả sớm phẫu thuật MSGA trong CTSN nặng đã và đang diễn ra nhiều nơi trên Thế giới và ở Việt nam cho thấy vai trò của phẫu thuật MSGA. Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An hàng năm điều trị cho hàng nghìn lượt bệnh nhân CTSN và phẫu thuật cho nhiều bệnh nhân CTSN nặng. Tuy nhiên hiện nay chưa có nghiên cứu và đánh giá một cách đầy đủ về kết quả điều trị phẫu thuật MSGA tại bệnh viện. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu : Nghiên cứu 68 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có chỉ định phẫu thuật MSGA và được phẫu thuật MSGA tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An từ tháng 1 năm 2022 đến tháng 10 năm 2022. 2.2. Phương pháp nghiên cứu : Nghiên cứu mô tả, có hồi cứu Kỹ thuật mổ : a.Đường mổ trán- thái dương- đỉnh một bên -Tư thế mổ: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu bệnh nhân nghiêng sang bên đối diện cho đến khi trường mổ được bộc lộ ở góc thích hợp, thường là 15 - 30 độ, kê gối dưới vai cùng bên. Đầu cố định trên khung hình móng ngựa, cổ thẳng, đầu cao hơn ngực -Thì 1: Rạch da và mở nắp sọ Xác định các mốc giải phẫu và vẽ đường mổ Gây tê trong da và dưới da bằng Lidocain có pha Adrenalin Rạch da hình dấu hỏi rộng, điểm bắt đầu từ cung gò má, trước gờ bình <1cm, vòng lên trên song song với vành tai ra sau rồi đi ra trước qua vùng đỉnh và kết thúc cách đường giữa vài cm tới đường chân tóc vùng trán. Bóc tách vạt da bộc lộ xương sọ. Bóc tách màng xương sọ và cân cơ thái dương để sử dụng vá màng não. Khoan mở sọ ở các vị trí: Lỗ sau mỏm gò má của xương trán. Lỗ vùng trán, cách đường giữa 2 cm. Lỗ ở vùng đỉnh, cách đường giữa 2 cm. Lỗ ở phần trai của xương thái dương sát góc cung tiếp gò má. Tách màng cứng khỏi mặt trong xương Cắt xương sọ nối liền các vị trí khoan hình vòng cung, tránh tổn thương xoang TM dọc trên. Lấy bỏ phần còn lại của phần trai xương thái dương đến sát nền hố thái dương và cánh nhỏ xương bướm. Kích thước mảnh xương tối thiểu là 10x10, tiêu chuẩn là 15x12 cm. 49 Khâu treo màng cứng vào xương hoặc cân cơ -Thì 2: Lấy máu tụ và cầm máu Mở màng cứng hình vòng cung song song và cách bờ xương sọ 2 cm, đến sát nền của hố sọ giữa, để giải phóng thùy thái dương trong hố sọ giữa. Lấy bỏ máu tụ DMC, tổ chức não giập, máu tụ trong não, cầm máu kỹ bằng dao điện lưỡng cực. Bơm rửa bằng nước muối sinh lý ấm đến khi dịch trong. Nếu não dập nhiều có thể lấy bỏ thùy thái dương của bán cầu não không ưu thế. Đánh giá tình trạng phù não, xuất huyết dưới nhện, não đập yếu… -Thì 3 : Đóng màng cứng, tạo hình màng cứng và đóng vết mổ Tạo hình màng cứng bằng màng xương sọ, nếu thiếu có thể lấy thêm cân cơ thái dương. Màng cứng nên đóng kín bằng chỉ không tiêu. Đặt dẫn lưu dưới da. Khâu da 2 lớp b.Đường mổ trán hai bên -Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu thẳng, cố định trên khung móng ngựa. Cổ luôn thẳng, đầu cao hơn ngực. -Thì 1: Rạch da, mở nắp sọ Xác định các mốc giải phẫu và vẽ đường mổ là đường điểm bắt đầu từ cung gò má, trước gờ bình tai , vòng lên trên song song sau khớp trán đỉnh 2 - 3 cm, qua đường giữa, sang bên đối diện, kết thúc ở cung gò má, trước gờ bình tai bên dối diện Gây tê trong da và dưới da bằng Lidocain có pha Adrenalin Rạch da đường trán 2 bên theo hình vẽ. Tách da và màng xương đến tận sát trần ổ mắt. Khoan xương sọ: 2 lỗ sau mỏm gò má của xương trán, 2 lỗ vùng trán nền, trên xoang trán, cách đường giữa 1 cm, 2 lỗ ở vùng đỉnh, cách đường giữa 1 cm, sau khớp trán đỉnh 2 cm, 2 lỗ ở phần trai của xương thái dương. Tách màng cứng cẩn thận khỏi xương sọ và tránh tổn thương xoang tĩnh mạch dọc trên. Cắt xương sọ, khi cắt về phía trán chú ý cắt xương sát trần ổ mắt và tránh xoang hơi trán. Kích thước mảnh xương tối thiểu 12x12cm. Gặm thêm xương thái dương hai bên sát nền sọ giữa. -Thì 2: Lấy máu tụ, não dập và cầm máu Mở màng cứng vòng cung nhằm giải tỏa não tối đa Lấy bỏ máu tụ, não dập và cầm máu bằng dao điện lưỡng cực. Nếu não dập nhiều có thể lấy bỏ thùy trán của bán cầu không ưu thế Đánh giá tình trạng phù não: não đập, cương tụ mạch máu, xuất huyết dưới nhện… -Thì 3: Tạo hình màng cứng và khâu treo màng cứng. Đóng vết mổ Não phù nhiều nên bỏ xương giải tỏa não, sau đó tạo hình màng cứng bằng màng xương hoặc cân cơ thái dương hoặc cân đùi để bảo vệ nhu mô não và tránh rò DNT sau mổ. Khâu treo màng cứng vào xương hoặc cân cơ Đóng cân cơ. Đặt dẫn lưu kín dưới da đầu. Cầm máu vạt da, đóng da 2 lớp.

III . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG: 3.1.1.Tuổi :

3.1.2. Nguyên nhân chấn thương, phương tiện sử dụng khi bị chấn thương và được cấp cứu ban đầu sau tai nạn Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nguyên nhân chấn thương Tai nạn giao thông 56 82,4 Tai nạn sinh hoạt 10 14,7 Tai nạn lao động 2 2,9 Phương tiện sử dụng khi bị chấn thương Ô tô 1 1,5 Xe máy 46 67,6 Xe đạp 9 13,2 Khác 12 17,6 Cấp cứu ban đầu Cơ sở y tế 42 61,8 Không 26 38,2

3.1.3. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não. Dấu hiệu giãn đồng tử và phản xạ ánh sáng của đồng tử trước mổ (N = 68) Dấu hiệu lâm sàng của đồng tử Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Đồng tử 2 bên không giãn và có PXAS 35 51,5 Đồng tử 1 bên giãn và mất PXAS 26 38,2 Đồng tử 2 bên giãn và mất PXAS 7 10,3 Tổng 68 100 Bảng .Hình ảnh tổn thương trên cắt lớp vi tính (N = 68) Tổn thương não Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Vỡ xương sọ 51 75 Máu tụ ngoài màng cứng 17 25 Máu tụ dưới màng cứng 62 91,2 Giập não, Máu tụ trong não 53 77,9 Xuất huyết dưới nhện 51 75 Xuất huyết não thất 11 16,2

3.1.4. Phẫu thuật và kết quả phẫu thuật Bảng. Đường mổ thực hiện phẫu thuật MSGA(N = 68) Đường mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Trán hai bên 4 5,9 Trán-thái dương-đỉnh một bên 64 94,1 Tổng 68 100 Bảng. Phương pháp xử lý màng cứng trong mổ (N = 68) Cách xử lý màng cứng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Vá chùng màng cứng 63 92,6 Không vá được màng cứng 5 7,4 Tổng 68 100 Bảng. Kết quả lúc ra viện ( N=68) Kết quả Khi ra viện Sau 3 tháng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Sống 52 76,5 51 75 Tử vong 16 23,5 17 25 Tốt ( GOS 4,5) 20 29,4 35 51,5 Xấu ( GOS 1,2,3) 48 70,6 33 48,5

IV . BÀN LUẬN 4.1.1. Tuổi mổ: Nghiên cứu của chúng tôi :Tuổi trung bình là 45,54 ± 16,22; thấp nhất là 16 tuổi, cao nhất là 69 tuổi. Độ tuổi lao động từ 20 đến 59 tuổi chiếm số đông với tỷ lệ 67,65%. Đây là lứa tuổi chính tham gia giao thông cũng như các hoạt động lao động sản xuất của xã hội, tham gia đóng góp nhiều nhất vào sự phát triển của xã hội, nên khi bị CTNS nặng sẽ trở thành gánh nặng cho cả gia đình và xã hội. 4.1.2. Nguyên nhân tai nạn và cấp cứu ban đầu cho các bệnh nhân nghiên cứu Tai nạn giao thông chiếm hàng đầu và là nguyên nhân chủ yếu gây chấn thương nói chung và CTSN nói riêng ở các nước đang phát triển như ở Việt Nam. Theo số liệu nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.1), Nguyên nhân tai nạn giao thông chiếm đa số (82,4%), sau đó đến tai nạn sinh hoạt (14,7%). Phương tiện tham gia giao thông chủ yếu là xe máy(67,6%). Cơ chế chấn thương của CTSN trong tai nạn giao thông là cơ chế phức tạp, đầu bệnh nhân di động theo nhiều hướng trước khi gặp lực cản để dừng lại. Thương tổn gặp sau tai nạn giao thông thường phức tạp, đa dạng với nhiều thương tổn như: vỡ hộp sọ, máu tụ NMC, DMC, giập não và đặc biệt hay có tổn thương sợi trục lan tỏa gây phù não nhiều. 4.1.3. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7 trường hợp (10,3%) đồng tử giãn hai bên và mất PXAS. Đây là những trường hợp nặng, có biểu hiện thoát vị não trung tâm, bệnh nhân thường mê rất sâu, phẫu thuật MSGA được thực hiện sớm nhất có thể nếu có chỉ định. Số bệnh nhân giãn đồng tử một bên và mất PXAS là 35 trường hợp (51,5%), đây là những trường hợp có thoát vị bờ lều tiểu não. Có 26 trường hợp (38,2%) trước mổ không có giãn đồng tử, PXAS tốt; những trường hợp này thường có tiên lượng tốt sau mổ. Cắt lớp vi tính sọ não là lựa chọn hàng đầu trong chẩn đoán hình ảnh CTSN, nó có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, thực hiện nhanh, giúp cho chẩn đoán nhanh, chính xác, từ đó đưa ra chỉ định điều trị đúng, kịp thời. Trên hình ảnh CLVT sọ não có thể chẩn đoán các thương tổn nội sọ và các tổn thương thứ phát như: phù não, thoát vị não, giãn não thất, đây là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán thương tổn trong CTSN. Murray G.D. và cs (2007) thực hiện nghiên cứu đa trung tâm cho thấy các hình ảnh trên CLVT sọ não có giá trị tiên lượng trong CTSN nói chung và CTSN nặng nói riêng. 4.2. Phẫu thuật và kết quả phẫu thuật * Lựa chọn đường mổ Hiện nay phẫu thuật MSGA được hầu hết các tác giả thực hiện theo hai đường mổ, Trán- thái dương - đỉnh một bên và Trán 2 bên. Theo hướng dẫn điều trị CTSN nặng (2007) của Hiệp hội CTSN Mỹ cũng như một số tác giả khác, phẫu thuật MSGA một bên bán cầu được chỉ định cho những trường hợp máu tụ dưới DMC cấp tính có kèm theo giập não hoặc không, thường có khối choán chỗ một bên bán cầu, đường giữa lệch > 5 mm. Còn phẫu MSGA Trán 2 bên được áp dụng cho những trường hợp dập não trán hai bên hoặc không có khối choán chỗ, mà phù não là chính, đường giữa đầy lệch < 5 mm, đây coi như liệu pháp cuối cùng điều trị cho những trường hợp có ALNS không kiểm soát được bằng hồi sức nội khoa, thường do phù não nặng * Kỹ thuật mở màng cứng và vá chùng màng cứng Hầu hết các tác giả đều thống nhất nên vá cứng bằng màng xương sọ, cân cơ thái dương hay màng cứng nhân tạo 72,74. Mở xương hộp sọ rộng, mở màng cứng và vá chùng màng cứng được nhiều tác giả thực hiện để hiệu quả giảm ALNS tối đa và tránh biến chứng sau mổ như thoát vị não, nhiễm khuẩn, rò dịch não tủy, toác vết mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo kết quả bảng 3.19 ở trên thì đa phần các trường hợp bệnh nhân được vá chùng màng cứng chiếm tỷ lệ đến 92.6%. Chỉ có 5 bệnh nhân chiếm 7.4 % không vá được màng cứng khi phẫu thuật. Theo bảng 3.32, các bệnh nhân phù não nhiều và không thể vá được màng cứng trong mổ có kết quả điểm GOS sau mổ thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm vá chùng được màng cứng (p = 0,023). * Kết quả theo thang điểm GOS Phẫu thuật MSGA ở CTSN nặng được thực hiện từ nhiều năm nay ở nhiều trung tâm phẫu thuật thần kinh trên thế giới, mặc dù tỷ lệ tử vong đã giảm nhưng vẫn còn ở mức cao. Nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.6) Theo dõi sau thời điểm 3 tháng kết quả thu được là: Có 17 BN đã tử vong chiếm 25%, có 2 trường hợp (2,9 %) bệnh nhân vẫn sống thực vật, 14 bệnh nhân có di chứng nặng chiếm 20,6%, 25 bệnh nhân có di chứng nhẹ chiếm 36,8% và 10 bệnh nhân hồi phục tốt chiếm 14,7%. V . KẾT LUẬN : - Tuổi trung bình là 45,54 ± 16,22; thấp nhất là 16 tuổi, cao nhất là 69 tuổi. Tuổi 40-59 tuổi chiếm cao nhất với tỷ lệ 41,2%. - Tỷ lệ nam gấp 3,25 lần nữ. Nguyên nhân gây chấn thương là tai nạn giao thông chiếm đa số (82,4%). - Trước mổ: Có 13.2% trường hợp GCS là 4 - 5 điểm, GCS 6 - 8 điểm chiếm 86,8%. Có 38,2% trường hợp có đồng tử giãn và mất PXAS một bên, 10,3% trường hợp đồng tử giãn và mất PXAS cả 2 bên. Liệt vận động có 52,9%. - Bệnh nhân phẫu thuật trong vòng 24h sau chấn thương chiếm 76,5%. Trung bình là 11,71±19,68 giờ sau chấn thương - Chụp cắt lớp vi tính có phối hợp cả 2 loại tổn thương nội sọ có chỉ định phẫu thuật là 69,12%, có 1 loại tổn thương là 30,88%. - Đường giữa bị đè đẩy ≤ 10 mm chiếm 57,3%; >10 mm chiếm 42,7%. - Chèn ép bể đáy chiếm 48,5%; xóa bể đáy 33,1%. Bể đáy bình thường 7,4%. - Kết quả điều trị sau 3 tháng: Kết quả xấu (GOS 1 - 3) chiếm 48.53%. Trong đó tử vong là 17 trường hợp (25%). Kết quả tốt 35 trường hợp (GOS 4 - 5) chiếm 51.47% ( Hồi phục tốt 14.7%, Di chứng nhẹ 36.76%) - Các yếu tố tiên lượng kết quả điều trị sau mổ: Điểm GCS trước mổ: p= 0,012. Giãn đồng tử: p= 0,003 Mức độ di lệch đường giữa: p= 0,001 Mức độ chèn ép bể đáy: p= 0,002