KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TÀN NHANG BẰNG LASER PICO GIÂY ND: YAG BƯỚC SÓNG 532NM

Abstract

1.Đặt vấn đề Tàn nhang (freckle) là tổn thương do rối loạn sắc tố da. Biểu hiện lâm sàng của tàn nhang là những đốm sắc tố màu nâu sẫm hoặc nâu nhạt rải rác vùng mặt, thường gặp ở hai bên má, tiến triển màu thường đậm lên về mùa nắng và nhạt màu về mùa đông. Tàn nhang không ảnh hưởng đến sức khỏe như¬ng ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ làm ngư¬ời bệnh thấy mất tự tin, mặc cảm khi giao tiếp [1]. Công nghệ laser cải tiến đã được ứng dụng trong điều trị các bệnh lý về sắc tố da và mang lại kết quả hết sức khả quan, ít biến chứng như: laser Q-switched Nd:YAG, laser Ruby, laser Diot, laser Q-switched Alexandrite…[2], [3]. Mặc dù vậy, những loại laser này phát tia dưới độ rộng xung tính bằng nano giây nên vẫn gặp phải tác dụng phụ tăng sắc tố sau điều trị. Một trong những công nghệ laser mới và hiện đại giúp các trị liệu về sắc tố hiệu quả và ít biến chứng hơn là công nghệ laser pico giây. Laser pico giây Nd: YAG-KTP với bước sóng 532 nm có thời gian phát xung cực ngắn và chuyển đổi năng lượng ánh sáng thành năng lượng cơ học, hiệu ứng quang cơ làm nhiệt độ tập trung tại vùng chiếu cao, ảnh hưởng nhiệt xung quanh ít hơn nhiều so với các công nghệ laser khác. Tại Việt Nam, những năm gần đây đã áp dụng công nghệ laser pico giây điều trị tổn thương sắc tố da, nhưng chưa có nhiều nghiên cứu về kết quả điều trị và tác dụng không mong muốn của phương pháp laser pico giây Nd: YAG-KTP bước sóng 532 nm trong điều trị tàn nhang. Xuất phát từ thực tế đó, Chúng tôi tiến hành đề tàivới mục tiêu: 1. Khảo sát một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của tàn nhang tại Bệnh viện Da liễu Hà Nội từ tháng 7/2021 đến 7/2022. 2. Đánh giá kết quả điều trị tàn nhang bằng laser pico giây Nd: YAG bước sóng 532 nm. 2.Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu 32 bệnh nhân được chẩn đoán là tàn nhang đến khám tại bệnh viện Da liễu Hà Nội từ tháng 7 năm 2021 đến tháng 7 năm 2022 với tiêu chuẩn chẩn đoán là tổn thương da là các đốm hoặc chấm màu nâu nhạt, nâu đậm hoặc màu cà phê sữa, kích thước thường < 0,5 cm, nằm rải rác, ở vùng mặt, trán và vùng cằm. Tổn thương có xu hướng tăng đậm màu lên về mùa nắng. Tiêu chuẩn loại trừ là : bệnh nhân <16 tuổi, có chống chỉ định dùng Laser, da nhạy cảm với ánh nắng, đã và đang điều trị bằng phương pháp khác như bôi thuốc, laser KTP, laser Diot...., đang hoặc dùng các thuốc tăng nhậy cảm da với ánh nắng trong 6 tháng gần đây như vitamin A acid, nhóm Cyclin..., phụ nữ mang thai hoặc cho con bú, bệnh nhân không điều trị đủ phác đồ, bệnh nhân nhiễm Herpes simplex, HIV, viêm nhiễm vùng cần điều trị, bệnh nhân tâm lý không ổn định và không hợp tác trong khi điều trị, bênh nhân có tiền sử sẹo lồi, sẹo phì đại, sẹo rỗ. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, can thiệp tự so sánh trước sau. 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu - Máy laser pico giây Nd:YAG: với tên thương mại là Pico Discovery hãng QuanTa Italia có bước sóng 532 nm, tốc độ phát tia 1-10/giây, kích thước chùm tia: 3mm - 4,5mm, độ rộng xung : 370 pico giây với bước sóng 532 nm - Máy phân tích da kỹ thuật số VISIA 7 của hãng Canfield (Mỹ) - Sử dụng bảng thang màu của Von Luschan và cách phân chia mức độ tăng sắc tố của Rolfpeter-Zaumseil, Klaun-Graupe để khám, phân loại và đánh giá hiệu quả điều trị TN. 2.2.3. Quy trình điều trị - Chuẩn bị bệnh nhân: + Khám đánh giá, chụp ảnh mức độ bệnh trước điều trị và tư vấn bệnh nhân +Bôi thuốc tê tại chỗ từ 30-60 phút bằng kem EMLA 5% (AstraZeneca: lidocain 25mg, pilocain 25mg) +Điện di lạnh bề mặt da sau khi điều trị laser. - Tiến hành điều trị:  Che mắt bệnh nhân bằng gạc ẩm và kính chuyên dụng  Cài đặt các thông số kỹ thuật trên máy laser  Chiếu thử laser trên 1 vùng nhỏ và quan sát điểm cuối lâm sàng đạt được sau 1-3 phút nếu tổn thương rộp trắng thì tiếp tục điều trị cho những vùng da còn lại. - Phác đồ điều trị: +Liệu trình điều trị từ 1-3 lần +Khoảng cách giữa 2 lần điều trị 4 tuần - Chăm sóc sau điều trị: +Điện di lạnh ngay sau điều trị trong khoảng 20-30 phút +Bôi kem dưỡng ẩm 7-8 ngày (ngày 1 lần) +Bôi kem chống nắng SPF50, bắt đầu bôi khi da bong vảy và bôi suốt trong và sau khi điều trị. Hạn chế tiếp xúc với ánh nắng. +Không trang điểm và giữ khô vết đốt từ 7-10 ngày sau điều trị. - Đánh giá kết quả: + Đánh giá cải thiện màu thương tổn tàn nhang: Cải thiện thương tổn giảm sắc tố được trên bảng màu Von Luschan Rất tốt ≥3 mức Tốt 2 mức Trung bình 1 mức Kém Không thay đổi - Đánh giá cải thiện diện tích: Rất tốt: giảm > 90% diện tích tổn thương. Tốt: giảm 70-89 % diện tích tổn thương. Trung bình: giảm 50-69 % tích tổn thương. Kém: giảm < 50 % diện tích tổn thương. - Đánh giá hiệu quả điều trị dựa vào máy phân tích da VISIA: Dựa vào kết quả chỉ số phân tích da Brown spots (nhận dạng sự tập trung và phân bố sắc tố melanin tại tổn thương) trước và sau điều trị thông qua máy phân tích da VISIA. - 0 – 24% : Rất kém - 25 – 49%: Kém - 50%: Bình thường - 51 – 74%: Tốt - ≥ 75% : Rất tốt + Đánh giá một số tác dụng phụ không mong muốn như: đỏ da, tăng sắc tố, giảm sắc tố, nhiễm trùng, tạo sẹo. 3. Kết quả nghiên cứu Bảng 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Đặc điểm n % Giới tính: -Nam -Nữ 1 31 3,1 96,9 Tuổi <30 30-39 40-49 50-59 Tuổi trung bình 5 16 9 2 36,2±7,1 15,6 50,0 28,1 6,3 Tuýp da Tuýp III Tuýp IV 11 21 34,4 65,6 Mức độ bênh Nhẹ Vừa Nặng 0 11 21 0 34,4 65,6 Nhận xét: Trong nhóm điều trị có tới 96,9% là nữ giới, tuổi trung binh là 36,2±7,1, typ da III và IV chiếm lần lượt là 34,4% và 65,6%. Bệnh nhân có mức độ bệnh vừa và nặng lần lượt là 34,4% và 65,6%. Bảng 3.2. Kết quả điều trị theo chỉ số Von- Luschan, Diện tích tổn thương và tỷ lệ cải thiện Brown spot Chỉ số Trước điều trị (1) Điều trị 2 lần (3) P Chỉ số Von- Luschan 23,75±5,41 10,59±3,55 <0,001 Diện tích tổn thương 585,57 ±189,24 173,49 ± 86,67 < 0,001 Tỷ lệ cải thiện Brown spot 39,63±16,86 63,34±31,55 <0,001 Chỉ số Von - Luschan giảm rõ rệt sau khi điều trị so với trước điều trị có ý nghĩa thống kê với p <0,001. Bảng 3.3. Kết quả điều trị theo mức độ cải thiện màu của Von- Luschan (n=32) Kết quả cải thiện màu n % Rất tốt 11 34,4 Tốt 18 56,2 Trung bình 3 9,4 Kém, KKQ 0 0 Tổng 32 100,0 Nhận xét: Tỷ lệ cải thiện màu sau điều trị ở mức độ tốt và rất tốt chiếm tới 90,6% trong đó rất tốt chiếm 34,4% và tốt chiếm 56,2%. Bảng 3.4. Kết quả điều trị theo cải thiện diện tích tổn thương Kết quả diện tích n % Rất tốt 1 3,1 Tốt 25 78,1 Trung bình 6 18,8 Kém, KKQ 0 0,0 Tổng 32 100,0 Nhận xét: Kết quả cải thiện diện tích rất tốt chiếm 3,1% và ở mức độ tốt là 78,1%. Bảng 3.5. Tác dụng không mong muốn sau điều trị bằng Laser Pico giây Nd: YAG- 532nm Tác dụng không mong muốn n % Đỏ da 3 9.4 Nhiễm trùng 0 0,0 Tăng sắc tố 2 6,3 Giảm sắc tố 0 0,0 Tạo sẹo 0 0,0 Không 27 84,3 Nhận xét: Tỷ lệ đỏ da và tăng sắc tố sau điều trị tương ứng là 9,4% và 6,3%. Có 27/32 bệnh nhân không có tác không mong muốn chiếm 84,3%. 4. Bàn luận Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá về hiệu quả của các phương pháp điều trị TN (bôi thuốc, laser...). Tuy nhiên, trong điều kiện nghiên cứu chưa thể đáp ứng đc đầy đủ các thông số kỹ thuật, chúng tôi quyết định sử dụng phương pháp đánh giá của 2 tác giả Rolfpeter-Zaumseil và Klaun-Graupe nhằm đánh giá trực quan về sự thay đổi màu sắc tổn thương thông qua so sánh với thang màu chuẩn Von Luschan [4]. Chúng tôi đánh giá cải thiện màu TN sau các lần điều trị bằng cách so màu thương tổn TN với bảng thang màu chuẩn của Von Luschan để xác định mức độ giảm sắc tố sau điều trị. Sau đó, nhóm nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn đánh giá mức độ giảm sắc tố tại tổn thương theo tác giả Rolfpeter-Zaumseil, Klaun-Graupe để đánh giá kết quả cải thiện màu 4. Kết quả nghiên cứu về chỉ số Von- Luschan giảm rõ rệt sau khi điều trị 4 và 8 tuần so với trước điều trị 10,59±3,55; 14,88±4,63 so với 23,75±5,41. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Sau điều trị bệnh nhân được cải thiện rõ rệt theo thang bảng màu, cải thiện ở mức tốt, và rất tốt cao (90,6%), tỷ số lần lượt rất tốt chiếm 34,4%, tốt chiếm 56,2% và trung bình là 9,4%. Đánh giá theo Rolf-Zaumseil, Klaun Graupe mức độ rất tốt giảm 3 mức trở lên, tốt giảm 2 mức, trung bình giảm 1 mức, kém không giảm (màu tổn thương không thay đổi) 57. Khi so sánh với các tác giả khác cũng tiến hành nghiên cứu hiệu quả của phương pháp laser pico giây Nd:YAG-KTP bước sóng 532 nm trên các đối tượng bệnh nhân đốm nâu ánh sáng, chúng tôi nhận thấy cũng có sự tương đồng. Tác giả Mandy và cộng sự khi tiến hành nghiên cứu trên 20 bệnh nhân (3 nam/17 nữ) vào năm 2019 cho thấy tỉ lệ cải thiện màu ở các mức độ rất tốt, tốt, trung bình và kém lần lượt là 55%; 35%; 5% và 5% trong đó mức độ tốt và rất tốt chiếm 90% 48. Như vậy, tuy có sự khác biệt về tỉ lệ cụ thể ở các mức độ cải thiện màu khác nhau, nhưng có thể nhận thấy, laser pico giây Nd:YAG-KTP bước sóng 532 nm là phương pháp điều trị đạt hiệu quả cao trong cải thiện tổn thương sắc tố TN. Đáp ứng về điều trị ở người trẻ tuổi tốt hơn so với ở người lớn tuổi. Các tác giả đưa ra giả thuyết có thể liên quan đến cấu trúc da ở các lứa tuổi này, với độ tuổi ngoài 40, sự lão hóa da đã bắt đầu rõ rang, quá trình lão hóa da dẫn đến da mất đi chức năng bảo vệ, da trở nên suy yếu, khô, có nếp nhăn, xuất hiện những đốm sắc tố tàn nhang… Để tính được diện tích tổn thương chúng tôi đã phối hợp sử dụng công nghệ tính diện tích và xử lý ảnh theo kỹ thuật The Image Processing của JohnC. Russ và F.Brent Neal để tính toán đo đạc cho kết quả chuẩn đối với từng BN trong nghiên cứu này 4. Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy diện tích tổn thương trung bình sau điều trị giảm rõ rệt, trước điều trị 173,49 ± 86,67 mm2 so với 585,57 ±189,24 mm2 sau điều trị. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Sau điều trị toàn bộ BN đều cải thiện diện tích rõ rệt: 1 BN cải thiện rất tốt (> 90%), 6 BN cải thiện trung bình (50-69%), còn lại là cải thiện tốt (70 – 89%). Không có BN nào cải thiện kém (< 50%) hoặc không đáp ứng. Năm 2016, Guss và cộng sự tiến hành nghiên cứu về hiệu quả của phương pháp laser pico giây Nd:YAG-KTP bước sóng 532 nm trên 255 tổn thương đốm nâu ánh sáng. Kết quả 78% tổn thương (201 tổn thương) được báo cáo có hiệu quả đạt 75-100% chỉ sau 1 lần điều trị. Tăng sắc tố da sau điều trị chỉ gặp trên 2/255 tổn thương. Các tác giả nghiên cứu cho rằng, ưu điểm khi sử dụng laser pico giây Nd:YAG-KTP bước sóng 532 nm là được hấp thụ tốt hơn bởi các tế bào hắc tố và thời gian phát xung ngắn hơn [5]. Có 90,9% bệnh nhân mức độ vừa có kết quả cải thiện diện tích ở mức độ tốt và cũng có 81,0% bệnh nhân mức độ nặng có kết quả cải thiện diện tích ở mức độ tốt. …Chỉ có 23,8% bệnh nhân ở mức độ nặng sau điều trị đạt mức trung bình nhưng diện tích tổn thương cũng giảm được trên 60% diện tích và bệnh nhân cũng rất hài lòng với kết quả đó. Có lẽ các máy thế hệ mới hơn, nên có những cải tiến giúp tăng hiệu quả điều trị. Việc đánh giá kết quả thay đổi sắc tố của tàn nhang đang là vấn đề được rất nhiều bác sỹ điều trị da liễu thẩm mỹ quan tâm. Để đánh giá hiệu quả điều trị TN trên phương diện thay đổi sắc tố chúng tôi còn sử dụng máy phân tích da VISIA của Canfield imaging systems, Hoa Kỳ. Kết quả Brown spots sau khi phân tích da cho ta đánh giá được sự tập trung quá mức của melanin do tế bào hắc tố sản sinh ra tại nơi thương tổn tàn nhang trong da. Với hệ thống phân tích da VISIA có thể nhìn thấy các đốm melanin màu nâu trong da. Chúng tôi lấy kết quả bằng biểu đồ cột kết quả từ 0-100% cho hiển thị màu, ở mốc 50% phía trên biểu hiện tốt có màu xanh lá cây có chỉ số là (+) tính còn kết quả không tốt ở mốc dưới 50% biểu đồ cho hiển thị màu đỏ với chỉ số là (–) tính. Với kết quả dưới mốc 50% là tình trạng da có vấn đề về sắc tố biểu hiện chỉ thị màu đỏ trên lâm sàng thấy màu da càng đậm hơn khi chỉ số càng âm dưới vạch mốc 50 [6]. Kết quả của chúng tôi trong 32 BN chỉ số Brown spots cải thiện rõ rệt sau khi điều trị so với trước điều trị: tỷ lệ % trung bình trước điều trị là 39,63±16,86%, sau điều trị lần 1 là 48,16±14,82%, sau điều trị lần 2 là 63,34±31,55%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Tương ứng lần lượt kết quả cải thiện chỉ số Brown sport ở mức độ rất tốt và mức độ tốt là 25,0% và 59,4%. Khi theo dõi sau điều trị lần 1 và lần 2 ta thấy sự cải thiện tốt dần lên tuy nhiên sự thay đổi chỉ là tương đối. Sự thay đổi thể hiện sự cải thiện về lượng melanin trong tổn thương và trong da, sự thay đổi đôi khi chỉ đạt đến một ngưỡng nhất định sau đó ít có sự thay đổi. Chức năng sinh lý của tế bào melanocyte tiết ra melanin ở da có nhiệm vụ bảo vệ cho cơ thể. Khi có tổn thương tại chỗ sẽ sản sinh ra sắc tố melanin để đảm bảo nhiệm vụ bảo vệ da dưới tác động của tia nắng mặt trời. Trên lâm sàng khi điều trị sự thay đổi màu sắc tổn thương cũng đến một mức độ nhất định. Thậm chí có bệnh nhân sau lần 1 điều trị thì chỉ số Brown spots tăng lên và trên lâm sàng tổn thương TN đậm hơn, phải sau đến 2 lần điều trị và kéo dài thời gian thì chỉ số Brown spots sau đó mới giảm dần. Ngược lại có BN trên lâm sàng màu tổn thương giảm gần như da bình thường nhưng chỉ số Brown spots giảm lại không tương xứng. Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên máy phân tích da kết quả của chúng tôi thấy chỉ số Brown spots trước và sau điều trong tổng số 32 BN thấy có sự cải thiện gần tương ứng với cải thiện mầu và diện tích trên lâm sàng [7]. So sánh đánh giá hiệu quả cải thiện lâm sàng bằng bảng mầu Vonluschan và đánh giá kết quả dựa vào chỉ số Brown spots bằng máy phân tích da chúng tôi thấy khá tương đồng. Do vậy chúng tôi sử dụng 2 phương pháp này đánh giá hiệu quả điều trị là tương đương có tính khách quan, độ tin cậy trong thực tiễn lâm sàng. Kết luận và kiến nghị Chỉ số Von- Luschan giảm rõ rệt sau khi điều trị so với trước điều trị có ý nghĩa thống kê với p <0,001; tỷ lệ cải thiện màu sau điều trị ở mức độ tốt và rất tốt chiếm tới 90,6% (rất tốt 34,4% và tốt 56,2%); diện tích thương tổn sau điều trị giảm rõ rệt so với trước điều trị có ý nghĩa thống kê với p<0,001 (585,57 ±189,24 mm2và 173,49 ± 86,67 mm2).Kết quả cải thiện diện tích rất tốt 62,5% và ở mức độ tốt là 37,5%. Chỉ số Brown sport được cải thiện rõ sau khi điều trị so với trước điều trị có ý nghĩa thống kê với p <0,001 (lần lượt có 50,0% và 43,8% BN cải thiện ở mức độ rất tốt và tốt). Chúng tôi thấy rằng cần tiến hành các nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi sau điều trị dài hơn nhằm có những đánh giá sâu rộng và chính xác hơn về hiệu quả và tính an toàn của phương pháp. Tài liệu tham khảo 1. Ho S, Chan N, Yeung C, Shek S, Kono T, Chan H. A retrospective analysis of the management of freckles and lentigines using four different pigment lasers on Asian skin. Journal of Cosmetic and Laser Therapy. 2012;14(2):74-80. 2. Ho S, Yeung C, Chan N, Shek S, Chan H. A comparison of Q‐switched and long‐pulsed alexandrite laser for the treatment of freckles and lentigines in oriental patients. Lasers in surgery and medicine. 2011;43(2) 3. Huang YL, Liao YL, Lee SH, Hong HS. Intense pulsed light for the treatment of facial freckles in Asian skin. Dermatologic surgery. 2002;28(11):1007-1012. 4. Russ JC. The image processing handbook. CRC press; 2016. 5. Guss L, Goldman MP, Wu DC. Picosecond 532 nm Neodymium-Doped Yttrium Aluminium Garnet Laser for the Treatment of Solar Lentigines in Darker Skin Types: Safety and Efficacy. Dermatologic surgery : official publication for American Society for Dermatologic Surgery [et al]. Mar 2017;43(3):456-459. 6. Demirli R, Otto P, Viswanathan R, Patwardhan S, Larkey J. RBX™ technology overview. Canfield Systems White Paper. 2007; 7. Zhuang Y, Huang M, Shen J, Wang L, Yang L, Jiang A, Yao Z, Yu X. Comparison of the efficacy and safety between a low-fluence 1064-nm Q-switched neodymium-doped yttrium aluminum garnet laser and a conventional Q-switched 532-nm laser for the treatment of cafe-au-lait macules in 40 Chinese children: a prospective, randomized, parallel-controlled, evaluator-blinded trial. Lasers Med Sci. 2022 Feb;37(1):279-286. doi: 10.1007/s10103-021-03245-w. Epub 2021 Jan 13. PMID: 33442853.