NGHIÊN CứU TìNH TRạNG Cường cận giáp trạng thứ phát và bước đầu đánh giá kết quả điều trị bằng phương pháp cắt tuyến cận giáp chọn lọc ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

Abstract

Cường cận giáp trạng thứ phát đang là một thách thức trong vấn đề quản lý điều trị bệnh nhân suy thận mạn, cơ chế bệnh sinh là sự phối hợp các rối loạn do suy thận mạn: tăng Phospho máu, hạ Calci máu, giảm tổng hợp Vitamin D3. Các triệu chứng lâm sàng của cường cận giáp thứ phát bao gồm: đau xương nặng nề, ngứa da, yếu toàn thể, lắng đọng Calci ở thành mạch và mô mềm đã làm tăng nguy cơ bệnh tật cũng như tử vong do biến cố tim mạch ở những bệnh nhân suy thận mạn – thận nhân tạo chu kỳ. Phương pháp điều trị cường cận giáp trạng thứ phát tối ưu gồm chế độ ăn giảm Phospho, điều trị hạ Calci máu, giảm Phospho máu bằng thuốc gắp Phospho (có thể chứa Calci hoặc không chứa Calci), bổ sung Vitamin D, ức chế tiết PTH bằng Calcimimetics (Cinacalcet, Sensipar). Tuy nhiên, mặt trái của điều trị nội khoa gây nồng độ Calci máu biến động, nhiều tác dụng phụ của thuốc, đặc biệt giá thành quá cao của các thuốc điều trị đã khiến bệnh nhân suy thận mạn – thận nhân tạo chu kỳ bỏ điều trị hoặc điều trị không đầy đủ khiến cho tình trạng cường cận giáp trạng thứ phát khó có thể kiểm soát và diễn biến bệnh thành viêm xơ xương, một mặt bệnh rất nặng của loạn dưỡng xương do thận. Chỉ định cắt gần toàn bộ tuyến cận giáp (cắt 3 ½ tuyến) được cân nhắc khi nồng độ PTH máu theo dõi trong 6 tháng, lớn hơn 800 pg/ml, dù đã điều trị nội khoa tích cực và có các rối loạn khác kèm theo như Calci máu, Phospho máu tăng cao dai dẳng, lắng đọng Calci trong lòng mạch và mô mềm, bao gồm cả Calciphylaxis và bệnh loạn dưỡng xương do thận. Theo Wei Ling Lau [1], tỉ lệ cắt tuyến cận giáp ở Mỹ giảm xuống xấp xỉ còn 7/1000 bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ trong những năm 2002 đến 2011, mặc dù nồng độ PTH trung bình trong nhóm bệnh nhân này tăng cao hơn. Điều đó phàn ánh việc bắt đầu sử dụng Calcimimetics và có thể việc theo dõi PTH mục tiêu không được chặt chẽ. Tỉ lệ nằm viện cao hơn 39% trong năm đầu tiên sau phẫu thuật cắt chọn lọc tuyến cận giáp. Hội chứng xương đói (Hungry bone syndrome) xảy ra khoảng 25% bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ và tình trạng hạ Calci máu kéo dài đòi hỏi điều trị liều cao Calci đường uống và tĩnh mạch kèm theo Vitamin D3. Tuy nhiên, cũng theo Wei Ling Lau [1], phẫu thuật cắt tuyến cận giáp làm tăng 15% đến 57% tỉ lệ sống thêm ở nhóm bệnh nhân cường cận giáp trạng thứ phát- thận nhân tạo chu kỳ, cũng như giúp cải thiện tình trạng Calci máu cao, Phospho máu cao và tình trạng lắng đọng Calci ở tổ chức, giúp tăng mật độ xương, cải thiện chất lượng cuộc sống. Năm 2011, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu tình trạng tuyến cận giáp trên 85 bệnh nhân suy thận mạn do viêm cầu thận mạn, thận nhân tạo chu kỳ tại khoa Thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai, thấy tỉ lệ cường cận giáp trạng thứ phát trong nhóm bệnh nhân này là 63,6% [2]. Tuy nhiên, trong 8 năm sau đó, việc điều trị nội khoa còn nhiều hạn chế. Một số thuốc điều trị cường cận giáp trạng thứ phát trong 2 năm gần đây mới có mặt tại miền Bắc Việt Nam, chính hãng hoặc không chính hãng, giá thành cao, bảo hiểm không chi trả nên bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có ít cơ hội được điều trị nội khoa theo đúng mục tiêu điều trị. Vì vậy, chúng tôi dự đoán hiện tại tỉ lệ cường cận giáp trạng thứ phát trong những bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ sẽ tăng hơn và sẽ có một số bệnh nhân gặp phải biến chứng viêm xơ xương hoặc không đáp ứng với điều trị nội khoa, cần phải phẫu thuật cắt chọn lọc tuyến cận giáp. Hơn nữa, chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam đánh giá những biến chứng sau mổ cắt tuyến cận giáp, tình trạng hạ Calci máu cũng như hiệu quả lâu dài của phương pháp điều trị này. Chính vì vậy, chúng tôi thực hành nghiên cứu: “Nghiên cứu tình trạng cường cận giáp trạng thứ phát và bước đầu đánh giá kết quả điều trị bằng phương pháp cắt tuyến cận giáp chọn lọc ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ” Với hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu tình trạng cường cận giáp trạng và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ. 2. Đánh giá bước đầu kết quả điều trị cường cận giáp trạng thứ phát bằng phương pháp cắt tuyến cận giáp chọn lọc.