KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KHÁNG TIỂU CẦU ĐỂ DỰ PHÒNG TẮC STENT CẤP Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CÓ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG ĐƯỢC ĐẶT STENT CẤP CỨU

Abstract

Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính là tình trạng mô não bị chết do hậu quả của gián đoạn dòng máu đến một khu vực của não, do tắc nghẽn một động mạch não hoặc động mạch cảnh hoặc ít gặp hơn là do tắc một tĩnh mạch não. Hẹp động mạch não có triệu chứng là nguyên nhân hàng đầu của đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính trên toàn thế giới, người châu á có nguy cơ cao hơn người da trắng và nguy cơ đột quỵ tái phát cũng cao hơn ở người có hẹp động mạch nội sọ.1 Hẹp động mạch cảnh trong là một trong các nguyên nhân gây đột quỵ não cấp, chiếm 5 – 10% nguyên nhân gây các loại đột quỵ.2 Nguyên nhân là khi mảng xơ vữa tiến triển tăng lên gây chít hẹp lòng mạch, nhất là khi có bất ổn mảng xơ vữa gây nứt vỡ mảng xơ vữa. Khi lớp dưới nội mạc tiếp súc với máu, hoạt hóa tiểu cầu bám dính vào thành mạch, cục máu đông được hình thành, to dần lên gây tắc tại chỗ hoặc xuôi theo dòng máu gây tắc ở đoạn xa hoặc có thể do chính mảng xơ vữa bị bong ra và xuôi theo dòng tuần hoàn gây đột quỵ tắc mạch cấp tính. Khi đó bệnh nhân có thể bị tắc song song cả động mạch cảnh trong và động mạch não giữa, đây là một bệnh cảnh nặng nề, tổn thương song song thường có tiên lượng xấu hơn so với tổn thương đơn thuần động mạch não giữa, khi tái thông mạch có tỷ lệ xuất huyết nội sọ có triệu chứng cao hơn.3 Nong mạch đã trở thành một phương pháp truyền thống để điều trị hẹp động mạch nội sọ. Trước khi stent nội sọ ra đời việc điều trị thường kết thúc bằng việc nong bóng hoặc sử dụng stent mạch vành trong một số bệnh nhân nhất định. Năm 2005 stent Wingspan đã được phê duyệt sử dụng tại Hoa Kỳ với đặc điểm là linh hoạt và tương thích với sự ngoằn ngoèo của động mạch não.4 Năm 2011 hội tim mạch và đột quỵ Hoa Kỳ đã đưa ra khuyến cáo chỉ định tái thông mạch khi hẹp động mạch cảnh trong có triệu chứng với mức độ hẹp từ 70% trở lên, cấp độ bằng chứng IIB.5 Khuyến cáo của AHA/ASA năm 2018: lấy huyết khối đường động mạch bằng dụng cụ cơ học với các bệnh nhân có tắc động mạch lớn của não là có lợi ích rõ ràng với bằng chứng cấp độ IA.6 Với các đột quỵ cấp tính do cục máu đông chỉ cần lấy bỏ cục máu đông là đã có thể đảm bảo tái thông mạch hoàn toàn. Tuy nhiên với các mảng xơ vữa ở bệnh nhân có hẹp mạn tính, do việc lấy bỏ huyết khối có thể không đảm bảo tái thông hoàn toàn. Với các mạch máu có mảng xơ vữa gây hẹp trên 70% lòng mạch, lưu lượng máu không đủ, khi đó có chỉ định đặt stent để mở thông mạch máu đảm bảo lưu lượng dòng máu não.7 Các bệnh nhân đặt stent động mạch cảnh trong cũng có thể có những rủi ro nhất định. Bóc tách nội mạc mạch máu, tái hẹp trong lòng stent, tắc các nhánh xiên, huyết khối trong lòng stent, xuất huyết chuyển dạng, co thắt mạch máu.8 Kháng tiểu cầu có thể ngăn ngừa tái hẹp và huyết khối trong lòng stent, tuy nhiên nguy cơ chảy máu của việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trước đó, điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, đặc biệt là sử dụng kháng tiểu cầu kép, thuốc chống đông cũng tăng lên. 9,10,11 Tại Bệnh viện Bạch Mai từ lâu đã áp dụng các phương pháp điều trị hiện đại như sử dụng thuốc tiêu sợi huyết, lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học, đặt stent động mạch cảnh trong và cũng đã có nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả của các phương pháp trên. Tuy nhiên vẫn chưa có đánh giá riêng cho nhóm bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính được đặt stent động mạch cảnh trong cấp cứu. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Kết quả điều trị kháng tiểu cầu để dự phòng tắc stent cấp ở bệnh nhân nhồi máu não có hẹp động mạch cảnh trong được đặt stent cấp cứu” nhằm mục tiêu: Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh học của bệnh nhân nhồi máu não cấp có hẹp động mạch cảnh trong được đặt stent cấp cứu. Mục tiêu 2: Nhận xét kết quả điều trị kháng tiểu cầu ở nhóm bệnh nhân này: tắc stent trong giai đoạn nằm viện và các biến chứng liên quan đến điều trị kháng tiểu cầu có thể gặp.