ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG DỰ PHÒNG TỤT HUYẾT ÁP KHI KHỞI MÊ CỦA HỖN HỢP ETOMIDAT - PHENYLEPHRIN TRONG PHẪU THUẬT TIM MỞ

Abstract

Tụt huyết áp (HA) khi khởi mê (General anesthesia induction- related hypotension, GAIH) là một vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân (BN). Định nghĩa: chưa có định nghĩa thống nhất. Do đó dẫn đến tỷ lệ BN có tụt HA sau khởi mê rất thay đổi. Nghiên cứu của Green và cs1, tỷ lệ quan sát thấy có tụt HA lên đến 60%. Theo nghiên cứu trên 2962 BN của Reich và cs 2, tỷ lệ tụt HA cao nhất trong vòng 5-10 phút sau khởi mê: 5,6% ở các BN ASA I, II và 9,9% ở các BN ASA III, IV. Có nhiều yếu tố nguy cơ như tuổi ≥ 50, ASA ≥ III, sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm, hormon tuyến giáp, sử dụng propofol… Trong 1 nghiên cứu khác của Ondrej và cộng sự 3, có 36,5% số BN xuất hiện tụt HA tại ít nhất 1 thời điểm theo dõi, 2,9% có tụt HA tại tất cả mọi thời điểm nghiên cứu. Nguyên nhân gây tụt HA trong giai đoạn khởi mê do phối hợp nhiều yếu tố. Ảnh hưởng của các thuốc mê lên hệ tuần hoàn làm giãn mạch gây giảm sức cản hệ thống, sự thiếu dịch do quá trình nhịn ăn uống chuẩn bị cho phẫu thuật, mất máu trước mổ, sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến cơ chế điều hòa huyết áp tự nhiên… Tụt HA nếu xảy ra trong một thời gian ngắn có thể không gây hậu quả nghiêm trọng. Tuy nhiên, nếu kéo dài hoặc trên các BN nguy cơ cao (có bệnh lý mạch vành, đột quỵ, BN có thiếu máu và thể tích tuần hoàn trước mổ,…), HA thấp có thể làm giảm tưới máu cơ quan gây ảnh hưởng đến chức năng (hệ thần kinh, cơ tim, thận…) làm tăng thời gian nằm viện và các biến chứng khác. Phẫu thuật mổ tim là phẫu thuật có nguy cơ tụt huyết áp cao với các BN có bệnh lý tim mạch nặng: bệnh mạch vành, bệnh van tim, tim bẩm sinh, bệnh cơ tim… Để dự phòng tụt huyết áp khi khởi mê, đã có một số nghiên cứu việc kết hợp propofol với thuốc vận mạch: ephedrin, phenylephrin hoặc với ketamin nhằm làm giảm tác dụng hạ áp của thuốc mê. Phenylephrin là thuốc tác dộng chọn lọc trên thụ thể alpha giao cảm, do đó tác dụng chủ yếu làm co mạch, ít tác động trên tim, không làm tăng nhịp tim hay co bóp cơ tim. Ephedrin tác động trên thụ thể alpha và beta, có cả tác dụng trực tiếp và gián tiếp lên hệ giao cảm, vừa kích thích các receptor, vừa làm tăng giải phóng norepinephrin từ các sợi adrenergic, làm tăng cả huyết áp và nhịp tim. Theo nghiên cứu của Hussein và cs công bố năm 2017 trên tạp chí gây mê Ain-Shams 4, việc kết hợp các thuốc kể trên với propofol làm giảm tụt huyết áp và nhịp chậm khi khởi mê. Một nghiên cứu khác của El-Tahan trên các BN thay van tim 5, tác giả so sánh hiệu quả dự phòng tụt huyết áp của ephedrin liều khác nhau với phenylephrin và giả dược. Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm dùng giả dược có 81% xuất hiện tụt huyết áp, tỷ lệ tụt HA giảm rõ rệt ở nhóm sử dụng ephedrin và phenylephrin (0-30%), đặc biệt ở nhóm dùng phenylephrin tỷ lệ tụt HA rất thấp khoảng 0%. Tuy nhiên tăng tỷ lệ phải sử dụng nitroglycerin do tình trạng thiếu máu cơ tim. Etomidat được đưa vào sử dụng từ năm 1972 với đặc tính duy trì ổn định huyết động, khoảng cách giữa liều độc và liều tác dụng lớn (etomidat: gấp 30 lần, propofol: 4-5 lần). Do ít ức chế giao cảm và ít tác dụng trên receptor nhận cảm áp lực, etomidat được lựa chọn là 1 trong những thuốc khởi mê tốt cho các BN có nguy cơ tụt huyết áp, BN với bệnh lý tim mạch làm giảm chức năng tim. Với cấu trúc có vòng imidazol, etomidat tác dụng như chất đồng vận lên thụ thể alpha 2b giao cảm, làm co mạch ngoại biên, tăng trương lực giao cảm 6. Ngoài ra, etomidat duy trì tỷ lệ cung - cầu oxy cho cơ tim, giảm nguy cơ thiếu máu cơ tim trong gây mê. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, khởi mê bằng etomidat vẫn có một tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện tụt huyết áp. Trong nghiên cứu của April 7, tỷ lệ tụt huyết áp sau khởi mê bằng etomidat là 12,4%. Việc phối hợp phenylephrin giúp dự phòng hiện tượng này, vừa hạn chế tụt huyết áp, vừa không làm tăng nhịp tim. Tại Việt Nam có nghiên cứu của Phạm Tuấn Anh và cs 8 về sử dụng phenylephrin điều trị hạ huyết áp trong khởi mê và trong mổ ở các bệnh nhân phẫu thuật tim mở. Chưa có các nghiên cứu về việc phối hợp 2 thuốc trên để dự phòng tụt huyết áp khi khởi mê cho BN mổ tim mở ở Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá tác dụng dự phòng tụt huyết áp khi khởi mê của hỗn hợp etomidat - phenylephrin trên bệnh nhân phẫu thuật tim mở” nhằm 2 mục tiêu: 1. Đánh giá sự thay đổi tuần hoàn và tác dụng dự phòng tụt huyết áp khi khởi mê bằng hỗn hợp etomidat 2% - phenylephrin 5mcg/ml so với etomidat 2% trong phẫu thuật tim mở ở người lớn. 2. Nhận xét một số tác dụng không mong muốn của hai phương pháp khi khởi mê ở các bệnh nhân trên.