Đánh giá sự thay đổi một số chỉ số đông máu đo bằng ROTEM ở bệnh nhân người lớn được ghép gan

Abstract

Ghép gan là một trong những thành tựu to lớn của y học. Năm 1963, trường hợp ghép gan đầu tiên trên thế giới đã được thực hiện tại Mỹ do nhóm ghép gan của T. E. Starzl, người nhận là bệnh nhi 3 tuổi bị teo đường mật và chết trong mổ vì chảy máu ồ ạt do rối loạn đông máu1. Ở Việt Nam, trường hợp ghép gan đầu tiên là bệnh nhi 9 tuổi mắc teo đường mật bẩm sinh đã làm phẫu thuật Kasaki, nhận gan từ cha, được tiến hành phẫu thuật ghép tại Học viện Quân Y do chuyên gia Nhật Bản giúp đỡ ngày 31/01/20042. Kể từ đó tới nay, hàng năm có hàng chục ca ghép ghép gan thành công từ người cho sống và người cho chết não, đặc biệt ở bệnh viện Việt Đức. Gan là tạng lớn nhất của cơ thế. Gan có vai trò quan trọng trong nhiều hoạt động chuyển hoá cần thiết cho sự sống, trong đó có quá trình đông cầm máu. Bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính thường có những rối loạn đông máu, dẫn đến dễ bị chảy máu, đặc biệt là trong phẫu thuật.. Ghép gan được coi là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với một số bệnh lý gan giai đoạn cuối, đặc biệt là bệnh lý xơ gan mất bù hoặc có biến chứng3, có thể là phẫu thuật thay thế toàn bộ gan bệnh bằng một phần (từ người cho sống) hay toàn bộ gan lành (từ người cho chết não). Ghép gan có liên quan đến chảy máu lớn và làm thay đổi tình trạng huyết động của bệnh nhân. Đặc biệt trong giai đoạn vô gan khi chức năng gan bị suy giảm nghiêm trọng và giai đoạn gan mới khi chưa hồi phục được chức năng. Do đó, việc giám sát tình trạng đông máu là bắt buộc đối với các giai đoạn khác nhau của phẫu thuật ghép, đễ hướng dẫn truyền máu các chế phẩm máu. Hiện nay, ba chiến lược điều trị đối với tình trạng chảy máu nghiêm trọng là: - Truyền các chế phẩm hồng cầu khối, huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu khối theo tỉ lệ 1:1:1. - Dựa theo kết quả các xét nghiệm cơ bản như PT/INR, aPTT, số lượng tiểu cầu và nồng độ fibrinogen. - Truyền máu theo đích (goal- directed): phân tích tại chỗ chức năng đông máu và tiểu cẩu dựa vào đo độ quánh đàn hồi máu toàn phần TEG/ROTEM4. Các xét nghiệm đông máu cơ bản chỉ thăm dò chức năng đông máu của huyết tương để hình thành thrombin và không đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến sự hình thành cục máu đông sau khi hình thành thrombin ban đầu, cũng như các yếu tố góp phần vào sức mạnh của cục máu đông như fibrinogen và chức năng tiểu cầu. Do vậy, độ nhạy và độ đặc hiệu không cao và có khi ít liên quan đến bệnh cảnh lâm sàng. Hơn nữa, các xét nghiệm này thường có kết quả thường chậm và được thực hiện tại khoa xét nghiệm huyết học nên không phù hợp với các rối loạn đông máu diễn biến rất nhanh trong các giai đoạn của ghép gan. ROTEM là xét nghiệm tại chỗ (point of care) đánh giá toàn thể quá trình đông máu của cơ thể, cung cấp thông tin liên quan đến sự hình thành cục máu đông (tức là sự hình thành thrombin), động học quá trình hình thành cục máu đông, cường độ cục máu đông và sự hoà tan của cục máu do quá trình tiêu sợi huyết. ROTEM được cho là hữu ích trong việc dự đoán tình trạng đông máu trong chấn thương nặng, xuất huyết sản khoa và phẫu thuật tim mạch và ghép gan, đã được áp dụng trên thế giới và tại bệnh viện Việt Đức. Theo Laura Smart và cs (2017), khi so sánh lượng máu mất và cần truyền trong phẫu thật ghép gan, ROTEM cho thấy sự giảm đáng kể các chế phẩm máu cần truyền huyết tương tươi đông lạnh, khối hồng cầu hay tiều cầu. Tuy nhiên cần truyền nhiều hơn tủa lạnh so với nhóm sử dụng xét nghiệm đông máu thường quy5. Tại Việt Nam, ROTEM đã được áp dụng trong phẫu thuật ghép gan. Tuy nhiên chưa rõ sự thay đổi của các chỉ số đông máu đo bằng ROTEM trong quá trình ghép gan như thế nào và có sự tương quan với các chỉ số đông máu cơ bản hay không? Do vậy tôi tiến hành đề tài “Đánh giá sự thay đổi một số chỉ số đông máu đo bằng ROTEM ở bệnh nhân người lớn được ghép gan” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá sự thay đổi một số chỉ số đông máu và các rối loạn đông máu trong phẫu thuật ghép gan. 2. Mối tương quan giữa chỉ số đông máu cơ bản và ROTEM trong phẫu thuật ghép gan.